최종편집 2017.11.20(월)09:04
 
 
 
   
   
   
   
COX-2 억제제, NSAID 대표될까?‥ 안전성 탁월
세레콕시브 10년 장기추적 결과, 심혈관계·위장관계 부작용 안전성 입증
약물 상호작용에 예민한 노령환자에게도 사용 가능, 가이드라인에도 반영
박으뜸기자 acepark@medipana.com 2017-02-16 06:08
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[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 소염진통제로 대표되는 'NSAID(Non-steroidal anti-inflammatory drugs, 비스테로이드 항염증제)'. 이 치료제는 류마티스관절염 및 골관절염, 강직성 척추염, 급성 통증(수술 후나 발치 후), 원발월경통 등 광범위한 질환에서 사용되고 있다.
 
그런데 이 NSAID는 '위장관계'에 있어 부작용을 일으켜 아쉬움이 있어왔다. 전세계적으로 노령인구가 증가하는 가운데, NSAID를 지속적으로 사용해왔던 환자들에게서 소화성궤양에 의한 출혈이나 천공 등을 호소하는 경우가 늘어났다는 보고 역시 주목할 사항이다.
 
따라서 NSAIS와 위장관계 보호제인 PPI(프로톤펌프억제제)의 병용은 일반적인 일이 돼버렸다. 최근에는 이 NSAID와 PPI를 합친 복합제도 출시되는 추세다.
 
하지만 같은 NSAID라도 보다 부작용이 적은 약제가 있다면 어떨까. 의사들이 주목하는 'COX-2 억제제'가 그렇다.
 
NSAID는 위장관 점막 보호와 관련된 COX-1 효소와 통증 및 염증을 유발하는 COX-2 효소를 모두 억제하는 '비선택적 NSAID'와, COX-2만을 선택적으로 억제하는 '선택적 NSAID'인 COX-2 억제제가 있다.
 
COX-1은 위산으로부터 위 점막을 보호하고 위 점막의 혈류를 유지시키는 역할을 하고, COX-2는 통증과 염증을 유발한다. 비선택적 NSAID는 COX-2 뿐만 아니라 COX-1의 활성도 억제하기 때문에 위 점막 손상이 발생하곤 한다.
 
반면, COX-2 억제제는 선택적으로 COX-2를 억제하고 COX-1의 억제 정도가 상대적으로 매우 낮아 천공, 출혈과 같은 부작용이 덜 발생한다는 점이 입증됐다. 현재 COX-2 억제제는 화이자의 '쎄레브렉스(세레콕시브)'로 대표된다.
 
의사들은 이와 같은 소염제들간 차이는 '안전성'이라고 꼽았다.
 
캐나다 오타와대학교 의과대학 앨지스 조바이사스(Algis Jovaisas) 조교수<사진>는 "COX-2 억제제가 기존 NSAID보다 나은 효과를 보이지 않는다는 의견도 있으나 여태까지 나온 임상데이터를 보면 전혀 사실이 아님을 알 수 있다"고 설명했다. 
 
대표적인 COX-2 억제제인 '쎄레브렉스'의 임상데이터를 보면 이렇다. 골관절염 및 류마티스관절염에서는 비선택적 NSAID 계열인 '나프록센'과 상응하는 효과를 보였다.
 
수술 후 통증에서도 '하이드로코돈'과 '아세타미노펜' 병용군과 견줄 수 있는 개선효과를 보였고, 오히려 7-8시간 뒤에는 더 나은 효과를 보였다는 보고다. 강직성 척추염에서도 여러 지표에서 '디클로페낙'과 유사한 효과를 나타냈다.
 
주목할 점은 안전성 프로파일 부분이다. 심혈관계 부작용은 기존 NSAID와 별다른 차이가 없었고, 가장 고질적인 문제점이었던 '위장관계' 부작용은 훠씬 나은 결과를 보였기 때문이다. 상부 위장관계는 나프록센, 디클로페낙에 비해 유의하게 낮았고, nsNSAID+PPI 병용군보다도 합병증 발생 위험이 낮았다.
 
하부 위장관계 역시 나프록센+오메프라졸 병용군과 비교 시 조장 점막 손상 비율이 낮았고, nsNSAID+PPI 병용군에서도 마찬가지였다.
 
NSAID는 장기간 사용되는 소염제이기 때문에 더더욱 안전성이 중요하다. 쎄레브렉스의 'PRECISION' 연구는 비선택적 NSAID인 나프록센 및 이부프로펜을 비교 분석한 임상데이터다. 자그마치 10여년에 걸쳐 골관절염 혹은 류마티스관절염 환자 2만 4,081명을 대상으로 한 연구다.
 
이 연구결과는 COX-2 억제제가 사용된지는 10여년밖에 불과하고, 장기적 관찰이 필요하다는 의사들에게 도움이 될 듯 보여진다.
 
이 결과에서도 쎄레브렉스의 심혈관계 위험성은 이부프로펜과 나프록센과 비교했을 때 유사한 수준이었다. 또한 위장관계 부작용에서는 쎄레브렉스가 반대로 낮은 수준을 나타냈다. 신장 부작용 역시 이부프로펜 대비 39%나 낮았다.
 
앨지스 조바이사스 조교수는 "그동안 NSAID의 심혈관계 안전성에 대한 여러 추측이 있어왔지만 이에 대해 명확하게 밝혀진 바는 없었다. 그러나 전통적인 NSAID 대비 COX-2 억제제가 심혈관계 위험성이 유사하고 위장관계 이상반응 발생률이 낮다는 결과가 도출됐다. 향후 관절염 치료의 패러다임이 변화할 것으로 전망된다"고 말했다.
 
◆ COX-2 억제제 이미 가이드라인에 반영 중‥노인환자에게 적용 쉬울 듯
 
이처럼 안전성이 입증되자 최근의 가이드라인은 상·하부 위장관 부작용을 고려해 세레콕시브를 추천하는 추세다.
 
기존 NSAID 사용과 관련된 여러 가이드라인은 상부 및 하부 위장관 위험과 저용량 아스피린 병용시 위장관 혹은 심혈관계에 미치는 상호작용에 대해 논의한 바가 없었다.
 
그런데 이를 모두 고려한 최초의 가이드라인이 BMC Medicine에 발표됐다. 해당 가이드라인은 유럽을 비롯한 다양한 나라의 류마티스내과 전문의, 소화기내과 전문의, 심장병 전문의 등이 모여 합의를 도출한 결과다.
 
이 가이드라인에서는 위장관계(GI) 및 심혈관계(CV) 안전성과 저용량 아스피린 병용 가능 등의 안전성 프로파일을 고려해 세레콕시브를 대부분의 환자를 대상으로 단독 혹은 병용 사용할 것으로 권고하고 있다.
 
대한슬관절학회의 '슬관절염의 전반적인 치료법에 대한 임상적 치료 가이드라인'에서도 약물학적 치료에서 경미한 통증에는 아세타미노펜을, 중등도 및 심한 통증에는 NSAID를 각각 추천하고 있다. 위장관 위험이 높은 환자의 치료에는 쎄레브렉스 사용을 권고(A)하고 있으며 상하부 위장관 합병증의 위험이 높은 환자에게도 마찬가지다.
 
이와 같은 COX-2 억제제의 안전성 입증은 노령환자에게 적용하기도 좀 더 수월해질 것으로 전망된다.
 
흔히 65세 이상, 스테로이드 제제 복용, 과거 궤양 및 출혈 경험, 헬리코박터 파일로리 균 감염 등 GI 위험인자가 있는 경우 선택적 COX-2 억제제 혹은 선택적 COX-2 억제제와 PPI를 복용해야 한다. 또한 아스피린을 병용 복용할 경우에는 PPI를 함께, CV 위험인자가 있는 경우에는 저용량의 선택적 COX-2 억제제를 복용하는 것이 좋다고 알려져 있다.
 
모든 위험인자가 없을 경우에는 비교적 자유롭게 NSAID 복용을 선택할 수 있지만, 까다로운 환자일수록 안전하게 선택적 COX-2 억제제를 복용하는 편이 좋다는 의견.
 
S대학병원 소화기내과 교수는 "예전에는 대부분 비선택적 NSAID가 처방됐는데, 출혈 등의 부작용이 많이 나타나는데다 노령인구의 경우 이 같은 부작용이 증상 없이 갑자기 발생하는 경우도 있어 문제가 됐다"고 말했다.
 
이어 그는 "최근에는 비선택적 NSAID의 위장관계 부작용이 많이 알려져 전문의들 역시 이에 대한 경각심을 가지고 처방에 임하고자 노력하고 있다. 특히 정형외과와 신경외과 등 NSAID를 많이 사용하는 파트에서는 해당 부분을 고려하여 처방하는 경우가 많다"고 설명했다.
 
약물 상호작용도 빼놓을 수 없다. 현재 65세 이상 인구가 평균 5개 이상의 약을 복용하는 것으로 알려져 있다. 이러한 상황에서 상호작용을 고려한 처방은 더욱 중요해졌고, COX-2 억제제는 비교적 자유로운 편이다.
 
S교수는 "세레콕시브의 경우는 심혈관계 질환 예방을 목적으로 저용량 아스피린과 병용이 가능하다. 항혈전 작용에 유의한 영향을 주지 않기 때문이다. 아울러 ns-NSAID와 달리 세레콕시브는 류마티스관절염 환자에게 메토트렉세이트와 병용 투여시 약물동력학이나 신장청소율에 유의미한 영향을 미치지 않는다고 밝혀졌다"고 전해왔다.
 
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독자의견
 

 
 
와...  2017-02-16 11:11    답글 삭제
기사 넘 잘쓰세요
 
의료종사자  2017-02-17 19:16    답글 삭제
기사 좀 참고하겠습니다.
 
 
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