최종편집 2017.12.12(화)17:59
 
 
 
   
   
   
   
당뇨병 치료에 'SGLT-2억제제'‥"3박자 고루 갖춘 약"
CVD REAL Nordic 연구 발표로 '포시가', 효과 및 체중, 심혈관계에서 타약제 대비 뛰어남 증명
박으뜸기자 acepark@medipana.com 2017-10-13 06:07
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[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 당뇨병 치료제로 다양한 기전이 출시됐다. 국내에서 가장 많이 사용되고 있는 DPP-4억제제를 시작해, SGLT-2억제제, 티아졸리딘디온(Thaizolidinediones, TZD), GLP-1 유사체 등의 등장으로 당뇨는 이제 '관리' 차원의 개념으로 넘어선지 오래다.
 
그런데 이렇게 많은 치료제들 중 SGLT-2억제제(sodium glucose‐cotransporter‐2‐inhibitor)의 효과와 안전성에 주목하는 이들이 증가하기 시작했다. 타 제제와 비교했을 시, 확실한 혈당관리 뿐만 아니라 체중감소, 신장기능에 대한 안전성, 또한 실제 임상현장에서의 연구를 통해 장기간의 심혈관계 안전성까지 입증됐기 때문이다.
 
여기엔 아스트라제네카의 '포시가(다파글리플로진)'의 CVD REAL Nordic 연구 발표가 큰 몫을 한 것으로 보여진다. 당뇨병 치료를 위한 다양한 약제가 나와 있지만, 심혈관 위험을 함께 관리할 수 있는 약제는 없던 상황에서 SGLT-2억제제가 최근 발표한 다양한 임상연구들은 새로운 가능성을 시사한다.
 
◆ SGLT-2억제제, 심혈관계 위험감소 재확인‥비만 치료 주요 척도
 

`CVD REAL Nordic`은 아스트라제네카가 최근 진행한 대규모 실제 진료 데이터 분석 연구다. 이는 당뇨 경구용 약제 중 유일하게 심혈관 위험 감소를 보인 SGLT-2억제제에 확실한 근거를 마련하기 위한 작업이다. CVD REAL Nordic 중 타 혈당 강하제와의 비교 연구는 란셋지의 2017년 9월 Volume 5에 게재되기도 했다.
 
이 비교연구는 SGLT-2억제제인 '자디앙(empagliflozin)'과 '인보카나(canagliflozin)', '포시가' 등 덴마크, 노르웨이, 스웨덴 3개국의 처방약 등록 자료에 기반해 2012년부터 2015년까지 혈당 강하제를 처방받은 모든 제2형 당뇨병 환자를 파악한 데이터다.
 
그 결과, 총 91,320명의 환자에서 SGLT-2억제제 투여군은 다른 당뇨병 치료제 투여군에 비해 심혈관 사망률이 47% 감소하고(p<0.001), 심부전으로 인한 입원 발생률도 30% 감소(p<0.001)했다. 구체적으로 보면 분석 환자의 25%가 심혈관 질환 보유자였고, 총 SGLT-2억제제 노출 기간의 94%는 포시가를 사용했으며, empagliflozin은 5 %, canagliflozin은 1%로 나타났다.
 
이를 정리하자면 SGLT-2억제제는 제2 형 당뇨병 및 광범위한 심장혈관 위험도를 가진 환자 집단에서 다른 혈당강하제에 비해 심혈관 질환 및 심혈관계 사망 위험이 낮다는 결론에 이른다.
 
이는 세브란스병원 내분비내과 차봉수 교수<사진>도 동의하는 부분이었다.
 
당뇨병 환자에 있어 심혈관계 위험성은 중요한 문제다. 당뇨병 자체만으로도 심혈관계 위험성을 높이는 것으로 확인되고 있다.
 
이제 우리나라도 당뇨병 환자의 50%가 BMI 30 이상의 비만 환자로 더 이상 비만형 당뇨를 서구의 문제로 볼 수 없는 실정이다. 아울러 한국인 당뇨병 환자들도 CV risk factor인 비만, 고혈압, 고지혈증 동반 비중이 높아지고 있음이 확인됐다.
 
차 교수는 "SGLT-2억제제의 심혈관 질환 예방에 대한 근거는 확실하다. 혈압, 혈당, 체중 모두를 조금씩 관리해주는 약이 바로 SGLT-2억제제다. SGLT-2억제제는 짧은 시간에 효과를 내는 약이라기보다 조금씩 개선시키는 효과가 증폭되는 약제라고 할 수 있다. 그 중 메인 효과가 심부전증인데, 짧은 기간에 결과를 낼 수 있었다"고 말했다.
 
무엇보다 현재 SGLT-2억제제 계열 내의 비교 연구는 없지만, CVOT 연구 중 포시가의 DECLARE 연구는 유일하게 심혈관계 질환 기왕력이 없는 환자를 상당 수 포함하고 있다는데 주목할 필요가 있다. 조만간 도출될 결과가 긍정적이라면 SGLT-2억제제 중 Primary prevention까지 고려 가능한 약물이 될 수 있을 것으로 기대된다.
 
◆ DPP-4억제제보다 우월한 효과 입증‥"SGLT-2억제제 범위 확대될 것"
 
Diabetes, Obesity and Metabolism지의 온라인판에 8월 3일자로 게재된 DPP-4억제제와의 비교 연구에서도 SGLT-2억제제의 강점은 드러난다.
 
CVD REAL Nordic 연구의 일부인 이 데이터는, 실제 임상 데이터에 기반해 제2형 당뇨병 환자의 주요 심혈관계사건(MACE, 비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중 또는 심혈관 사망), 심부전으로 인한 입원(HHF), 심실세동 및 중증 저혈당증 관련 위험에 대해 포시가와 DPP-4억제제(dipeptidyl peptidase‐4 inhibitor)의 영향을 비교 분석한 것이다.
 
덴마크, 노르웨이, 스웨덴 3개국의 처방약 등록 자료에 기반해 총 40,908명의 제2형 당뇨병 환자를 분석한 결과, 포시가군은 DPP-4억제제군에 비해 심혈관 질환으로 인한 입원율 37%, 주요 심혈관계 사건 발생률 29%, 모든 원인으로 인한 사망 위험율을 27% 감소시키는 결과를 나타냈다.
 
이처럼 SGLT-2억제제는 DPP-4억제제에 비해 심혈관 사건 및 모든 원인으로 인한 사망 위험을 낮추는데 도움이 된다.
 
국내에서는 안전성에 있어 인정받은 DPP-4억제제의 처방액이 큰 편이지만, SGLT-2억제제에 비해 효과가 부족하다는 평가도 있는 편.
 
이에 대해 차봉수 교수는 "DPP-4억제제는 저혈당이 없는 인슐린 분비 촉진제다. 저혈당이 없고 가장 안전하지만 큰 효과를 기대하지는 않는다. 반면에 SGLT-2억제제는 인슐린 저항성을 조절하기 위해 쓴다"고 설명했다.
 
차봉수 교수가 당뇨병 치료에 있어 SGLT-2억제제에 좀 더 점수를 준 이유는, 타 기전이 갖고 있지않은 효과와 안전성 입증때문이다.
 
포시가의 경우, 심혈관계의 안전성 뿐만 아니라 eGFR이 60이상인 당뇨병 환자 중 혈당이 조절되지 않는 모든 환자에서도 강력한 혈당 강하 효과를 보였다. 부가적으로 혈압/체중 감소의 이점을 보여주고 있는데, 일부 혈당 조절을 위한 치료제가 부작용으로 체중 증가를 보이는 반면, 포시가는 이러한 부작용이 없었다.
 
이밖에도 SGLT-2억제제는 보다 넒은 범위의 치료 효과까지 예고되고 있다.
 
차 교수는 "SGLT-2억제제는 혈당 강하제 말고도 지방간 치료제로 주목받을 수도 있을 것으로 본다. 특히 당뇨병 전단계나 대사증후군이 있는 환자에게 사전에 예방 차원에서 미리 쓸 수 있는 지방간 치료제로 TZD보다 효과가 클 것으로 짐작된다"고 말했다.
 
이와 함께 그는 SGLT-2억제제를 신부전증의 치료제로서도 기대가 높다고 바라봤다.
 
차 교수는 "SGLT-2억제제는 단순히 혈당을 개선해 신장을 보호하는 의미가 아닌 기전적으로 신장을 보호하는 효과가 매우 크다. 어느 정도 효과가 있을지, 관련해 적응증을 받게 될지는 모르겠으나 기전적으로는 분명 가능성이 있다. 시간이 지나면 오히려 콩팥 기능에 과부화가 걸린 초기 당뇨병 환자들, 사구체 여과율이 높게 증가돼있는 환자들 또는 혈당 강하효과가 없더라도 당뇨로 인해 만성 신부전의 가능성이 있는 환자들에게 ARB 못지 않은 효과가 있을 것이라고 생각한다"고 말했다.
 
◆ 당뇨병 치료가 나아가야 할 방향‥"복합적인 접근으로 약물 선택해야"
 

대한당뇨병학회는 당뇨병 치료에 있어 `복합적인(comprehensive) 접근`을 권하고 있다. 크게 혈당, 혈압/지질, 합병증 관리 등이다.
 
이와 관련 2017년 업데이트된 내용에는 당뇨병 약제치료 알고리즘에서 약제의 효과와 함께 저혈당, 약제로 인한 체중 증가, 심혈관계 이점의 기준으로 약물을 평가하고 있다.
 
차 교수는 "개인적으로 합병증의 개념도 패턴이 바뀌어야 된다고 생각한다. 주요 합병증이 예방되면 또 다른 합병증이 발생한다. 당뇨병 치료에 있어 단순 혈당 조절도 중요하지만 병인 자체를 근본적으로 케어하는 것이 굉장히 중요하다"고 말했다.
 
그런 측면에서 차 교수는 향후 당뇨병 치료에 절대적인 약은 `SGLT-2억제제`일 것이라 꼽았다. 이중 차 교수는 SGLT-2억제제와 TZD와의 병용에 가능성을 높이 샀다.
 
차 교수는 "당뇨병은 에너지를 저장할 수 있는 수용력과 이를 저장 가능하게 하는 인슐린 기능이 불균형할 때 발생한다. SGLT-2억제제는 근본적으로 에너지를 빼주고, TZD는 에너지를 저장할 수 있는 부분을 확보해 주는 약제다. 이 두 가지 약제에 입맛을 조절하는 메트포르민까지 더하면 당뇨병은 이제 거의 조절이 가능해질 것이다"고 말했다.
 
이어 그는 "약제 기전, 데이터를 보면 SGLT-2억제제가 환상적인 약이다. 서로 상보적인 약인 TZD와 DPP-4억제제 등을 병용할 수 있게 된다면 SGLT-2억제제의 역할은 지금보다 굉장히 커질 것이다"고 덧붙였다.
 
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