효과좋은 치료제 속에 `난소암`‥여전히 급여는 '구멍'

'아바스틴' 6개월 이후 재발한 환자 적응증 획득‥급여확대 필요성 높아져

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[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 난소암은 저출산·고령화라는 사회적 변화로 여성 건강을 위협하는 대표적인 질환으로 주목받기 시작했다.
 
난소암 발병률의 증가는 이미 2000년대 고령화 사회에 진입한 우리나라에서는 더욱 심각한 문제다. 나이가 많을수록, 출산 경험이 없거나 적을수록, 초경이 빠르거나 폐경이 늦을수록 난소암은 고위험군으로 분류된다.
 
우리나라의 경우 베이비부머 세대가 고령층을 진입하면서 향후 난소암 발생 인구는 더욱 가파르게 증가할 것으로 예상된다.
 
실제 국내 암 통계자료에서도 매년 난소암 발생자 수가 증가하고 있다. 지난 2014년 새로 발생한 난소암 환자는 총 2,413명으로 1999년 이후 매년 평균 1.8% 증가하고 있다. 
 
더군다나 난소암은 여성암 중 `생존율`이 가장 낮다. 난소암은 일부 유전적 성격을 가진 환자를 제외하면 원인을 찾을 수 없고, 조기 검진이 가능한 자궁경부암, 유방암과 달리 효과적인 검진 방법이 아직 확립되지 않았다.
 
이 때문에 난소암 환자 2명 중 1명은 암이 상당히 진행된 3기 이후 발견된다. 여기에 진행성 난소암(3~4기) 환자는 대부분 수술 및 항암치료에 긍정적인 반응을 보이지만 대부분이 재발된다. 재발 환자는 이후 지속된 치료에도 불구하고 평균 12~24개월 생존한다.
 
이처럼 생존율이 낮은 것도 서러운데, 건강보험급여 등재 항암제 수나 보험등재 소요기간 등의 건강보험 보장성의 지표도 여성암 중 가장 낮은 편.
 
난소암을 치료하는 의사들은 치료제의 급여에 있어, 실질적으로 환자가 혜택을 받을 수 있는 방향으로 고민이 필요하다고 입을 모았다.
 
◆ 난소암 치료‥표적치료제 급여로 월등히 개선돼
 

여러 암종에 대한 치료제 급여는 과거보다 확대된 것이 사실이다. 그런데 정작 난소암 환자들은 이를 느끼기 힘들어 보인다. 재발이 잦은 암인만큼 급여 부분에 있어 '구멍'이 있다는 전언.
 
진행성 난소암은 육안으로 잔류 종양을 남기지 않을 때 가장 우수한 생존율을 보여, 일차 치료에서 수술 후 백금계 기반 항암화학요법을 시행하는 것이 일반적이다. 그러나 난소암은 1차 치료(탁산+백금 항암제)에서 재발하는 환자가 75%에 이를 정도로 예후가 좋지 않다.
 
만약 난소암이 재발하게 되면 재발 시기에 따라 항암 치료제를 결정한다. 마지막 백금계 기반 항암 치료 후 6개월이 지나 재발된 경우에는 백금계 약물에 감수성이 있다고 판단해 다시 한번 백금 약물 치료를 시도할 수 있지만(platinum-sensitive), 6개월 이내 재발한 경우에는 백금계 약물에 저항성이 있는 것으로 판단해(platinum-resistant) 백금이 아닌 다른 계열의 치료제를 사용한다.
 
이렇다보니 자연스레 의사들은 환자들의 생존율을 높여주는 `표적치료제`에 관심을 갖게 됐다. 이들 표적항암제는 여성환자들이 가장 신경쓰는 탈모도 완화시켜 반응이 좋은 편이다.
 
단, `진행성 난소암`의 치료 옵션은 극히 제한적인 실정이다. 국내를 기준으로 유방암 1~2차 치료 옵션으로 7개의 표적치료제가 허가된 것과 대조적으로, 난소암의 경우 단 2개의 표적치료제만 허가를 획득했다. 또한 폐암, 흑색종 등 빠르게 적응증을 얻고 있는 면역항암제도 아직 난소암에서는 허가를 받지 못했다.
 
난소암에 적용할 수 있는 표적항암제로는 기존 항암제와 병용요법으로 사용되는 한국로슈의 '아바스틴(베바시주맙)'이 대표적이다. 아바스틴은 유전자 변이와 관계 없이 진행성 난소암 치료의 모든 단계인 1차 치료와 백금계 감수성 및 저항성 재발 치료에서 사용되고 있다.
 
아바스틴은 대규모 3상 임상 연구인 GOG-0218을 통해 1차 치료 시 진행성 암 중에서 재발 위험이 높은 환자의 경우 대조군 대비 전체생존기간이 3.4개월 연장되는 효과가 확인됐다. 이를 바탕으로 2016년 재발 고위험군(수술 후 잔류암>1cm 또는 4기) 난소암 1차 치료제로 국내 급여 적용이 이뤄졌다.
 
삼성서울병원 산부인과 김병기 교수는 "재발 가능성이 높은 진행성 난소암은 항암 치료가 거듭될수록 치료 효과는 떨어지고 합병증 발생 위험이 높아진다. 이에 1차 치료에서 보다 강력한 치료 옵션을 통해 종양의 크기를 최대한 줄이고, 재발의 위험을 낮추는 동시에 재발 시점을 늦추는 것이 필요하다"고 설명했다.
 
아울러 아바스틴은 `2차 치료옵션`으로도 사용되고 있다. 6개월 이내 발생한 '백금계 저항성 재발 치료'에서 아바스틴은 파클리탁셀+토포테칸 또는 페길화 리포좀 독소루비신과 병용이 급여가 된 상황이다. 'platinum'에 실패한 재발성 난소암, 난관암 또는 원발성 복막암, 이전에 2가지 이하의 화학요법을 투여, 이전에 이 약을 포함해 VEGF 저해제 또는 VEGF 수용체-표적치료제를 투여한 적이 없다는 것이 조건이다.
 
백금계 약물에 저항성이 있는 재발성 난소암의 경우 기존의 표준요법인 항암화학요법에 대한 객관적 반응률이 전반적으로 낮게 나타나 생존율 개선에 많은 제한이 있었다.
 
하지만 아바스틴은 AURELIA 임상 연구에서 최초로 표준 항암 치료 대비 무진행생존기간을 3개월 연장했고, 2배의 높은 반응률을 획득했다. 특히 하위 그룹 분석 결과 반응률이 파클리탁셀 단독 투여군 대비 큰 차이를 보였다(51.7% vs. 28.8%).
 
AURELIA 임상에 참여했던 아바스틴 병용 투여군은 항암화학요법 단독 투여군과 비교해 암성복수의 급격한 감소와 비정상 위장관 증상이 15% 이상 개선된 것으로 나타나 '안전성' 측면에서도 더 나은 치료 옵션임이 확인됐다.
 
◆ 6개월 이후 재발한 환자들의 선택옵션은 제한적‥급여확대 필요성
 
그런데 난소암에 가장 기본적으로 사용되는 표적치료제 아바스틴도 급여에 구멍이 발견됐다. 바로 6개월 이후에 발생한 '백금계 감수성 재발' 치료다.
 
아바스틴은 백금계 약물에 감수성이 있는 상피성 난소암, 난관암 또는 원발성 복막암 환자의 첫번째 재발 시 이전에 아바스틴 또는 다른 VEGF 저해제 또는 VEGF 수용체-표적치료제를 투여한 적이 없는 경우에 한해 카보플라틴, 젬시타빈과 병용 투여할 수 있다.
 
이외에 이전의 아바스틴 투여 경험에 관계 없이 6개월 이후 백금계 감수성 재발을 보인 환자는 카보플라틴+파클리탁셀과 함께 6~8주기까지 병용 투여할 수 있다. 이후에는 질병의 진행이 있을 때까지 아바스틴을 단독으로 투여한다.
 
하지만 해당 적응증을 갖고 있는 아바스틴은 현재 비급여이기 때문에, 백금계 감수성 재발 환자가 치료받으려면 전액을 본인부담해야 한다.
 
물론 최근 아스트라제네카의 '린파자(올라파립)'가 2차 이상의 백금기반요법에 반응(부분 또는 완전반응)한 백금민감성 재발성 난소암의 적응증을 획득한 상태다. 
 
다만 린파자는 아바스틴과는 방향이 조금 다르다. 린파자가 BRCA 변이가 있는 환자를 대상으로 한 표적치료제이기 때문이다.
 
확실히 '린파자'는 난소암에서 '바이오마커'를 진단에 활용한 최초의 치료제라는 강점을 갖고 있다. 이 때문에 `BRCA 유전자 변이`가 있는 환자들에게서는 탁월을 효과를 보이는 것이 사실이다. 그러나 이는 BRCA 유전자가 없는 환자에게서는 큰 효과를 기대할 수 없다는 말도 된다.
 
BRCA 유전자 변이가 난소암 환자의 약 5~10%라는 점을 감안하면, 기존치료제 및 표적치료제를 사용한 뒤 '6개월 이후'에 재발한 '유전자 변이가 없는' 환자들에게 사용할 수 있는 표적치료제는 아바스틴이 유일한 상황이다.
 
백금계 감수성 재발 치료에 아바스틴 병용 투여요법은 이미 해외에서 승인돼 있고, 국내에서는 지난 5월 식약처로부터 허가받은 바 있지만 아직 급여확대까진 이뤄지진 않았다.
 
한국을 포함한 67개 기관에서 백금계 약물에 감수성이 있는 재발성 난소암 환자 673명을 대상으로 한 GOG-0213 임상연구에 따르면, 항암화학요법(카보플라틴, 파클리탁셀)에 아바스틴을 병용 투여했을 때 1차 연구 지표인 전체생존기간(중앙값)이 5.3개월 연장됐다.
 
의사들은 좋은 치료제의 등장으로 난소암의 생존기간도 점차 증가하고 있는 이때, 6개월 이후 재발한 환자의 옵션과 관련해서도 급여확대가 이뤄져야 한다고 조언했다.
 
김병기 교수는 "이번 아바스틴의 '백금계 감수성 재발' 적응증 확대에 따라 난소암 표준 치료로 사용되고 있는 카보플라틴+파클리탁셀 요법과 병용이 가능해졌다"며 "GOG-0213 연구를 통해 아바스틴은 백금 감수성 재발 난소암 치료 역사상 가장 긴 전체생존기간인 42.6개월을 기록했으며, 치료 종료 후 장기간의 추적 관찰을 통해 난소암 재발 지연 효과를 확인했다"고 설명했다.
 
이어 그는 "이 뿐만 아니라 1차 치료에서 아바스틴 투여 경험이 있어도 재발 후 병용 약제 변경 없이 표준 치료 요법인 카보플라틴+파클리탁셀과 병용이 가능하기 때문에 환자에게 보다 긍정적인 치료 효과를 제공할 수 있을 것으로 기대된다"고 덧붙였다.
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