심평원 늘어나는 심사물량..인공지능 심사효율화 나선다

해당 모형 마련 위해 연구용역 공고..사업비 1.35억

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[메디파나뉴스 = 서민지 기자] 건강보험심사평가원이 폭증하는 심사물량을 효율적으로 심사하기 위해 인공지능 도입 방안을 모색한다.
 
심사평가원은 오는 22일까지 종합병원 심사 효율화를 위한 선정모형 개선 연구용역 기관을 모집한다고 밝혔다. 해당 연구사업비는 1억 3,500만원이며, 기간은 계약 후 8개월간이다.
 

최근 인구 및 질병구조의 변화에 따라 의료이용량 증가하는 것은 물론 건강보험 보장성 강화 정책 등으로 심사물량이 폭증하는 실정이다.
 
심평원은 이 같은 문제에 대응하기 위해 다차원적 통계기법 등을 활용해 전문심사 대상기관을 선정하고 있으나, 진료내역 단위의 정보 활용이 적고 전문심사 대상기관으로 선정되지 않은 기관은 청구경향을 파악하는 데 제한이 있는 실정이다.
 
이에 심평원은 진료정보 및 심사정보의 빅데이터를 활용해 AI 기술을 기반으로 한 전문심사 선정모형을 개발해 급격하게 변화하는 보건의료 환경을 상시적으로 반영할 수 있는 전문심사 선정 체계를 마련하고자 이번 연구를 시행하는 것이다.
 
앞서 지난해 연구용역을 통해 요양종별 ‘병원’의 전문심사 선정모형을 개발했으며, 이번 연구는 요양종별을 확대해 AI기반 전문심사 선정모형 개발하려는 취지다.
 
우선 선정된 연구기관은 진료비 청구, 심사 패턴과 전문심사 선정결과 등을 토대로 현재 전문심사 선정모형의 효율성을 분석해야 한다.
 
이어 제외국의 심사항목, 기관선정 방법 등 심사체계 현황을 분석하고, 청구명세서 단위의 적정성 판단을 위한 프로그램 및 통계기법 문헌 등을 고찰해야 한다.
 
이 같은 자료 수집 및 분석을 통해 인공지능(AI) 기법을 활용한 전문심사 선정모형을 개발해야 한다.
 
또한 개발된 모형의 효율성·효과성 평가기준, 근거 및 방법을 제시하고, 시뮬레이션을 거쳐야 한다.
 
심평원 심사운영실은 "시범사업 결과를 반영해 인공지능(AI)모형을 수정·보완하고, 내부직원과 함께 심사체계의 실무적용 로드맵을 마련하는 한편, 지속가능한 방안도 제시해야 한다"고 밝혔다.
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