현지조사보단 자진개선‥政 '요양기관 자율점검제' 도입

복지부, 부당청구 의심사례 사전 통보·자율개선 기회 마련‥"현지조사 감소 기대"

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단순착오로 급여청구를 실수한 경우에도 보건당국의 강도높은 현지조사를 받아야 했던 요양기관들의 부담이 대폭 줄어들 전망이다.
 
보건복지부는 16일 요양기관이 착오 등에 의한 요양급여 비용 부당청구에 대해 요양기관 스스로 자체점검하고 청구행태를 개선토록 하는 '자율점검제도'를 도입한다고 밝혔다.
 
자율점검제도는 착오 등 부당청구의 개연성이 있는 사항에 대하여 사전에 미리 그 내용을 통보하고 자율적으로 시정할 수 있는 기회를 제공함으로써 불필요한 현지조사를 줄일 수 있는 제도이다.
 
그간 복지부는 건강보험 재정누수 방지를 위해 요양급여 비용 부당청구에 대해 조사기관수 확대 등 현지조사를 지속 강화해왔다.
 
그러나 사후 처벌 위주의 현지조사에 대한 의료계의 거부감 및 부정적 인식 확산 등으로 부당청구 행태개선 등 조사 목적 달성에는 한계가 있었다.
 
의료계는 착오에 의한 부당청구의 개선을 위해 예방 중심 관리로의 전환 등을 지속 요구해 온 바 있다.
 
'요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 제정안' 행정예고는 이 같은 한계를 개선하고자 마련한 것으로 세부내용을 살펴보면, 핵심은 ▲자율점검 계획 수립을 통한 체계적인 제도 수행 ▲자율대상통보·자율점검결과 제출 등 절차 마련이다.
 
자율점검 계획 수립은 심평원이 착오 등에 의한 부당청구의 가능성, 규모·정도, 시급성 등을 감안하여 자율점검항목을 선정하고 자율점검계획을 수립해 보건복지부 승인 후 시행하는 방식으로 추진된다.
 
자율점검계획에는 항목 선정 배경 및 필요성, 기대효과, 자율점검항목 및 자율점검대상자 등이 포함된다.
 
절차의 경우, 자율대상통보는 건강보험심사평가원은 자율점검계획 수립 후 자율점검대상통보서를 자율점검대상자에 통보하도록 하고, 자율점검대상자는 통보서를 받은 날로부터 14일 이내에 건강보험심사평가원에 자율점검결과를 제출할 수 있도록 했다.
 
심평원은 제출된 점검결과를 확인하고 필요시 10일 이내에 세부 자료를 추가 제출 요청할 수 있으며, 자율점검대상자가 요양급여비용을 부당하게 청구한 경우 정산 후 정산심사 결정서·내역서를 자율점검대상자에게 통보할 수 있다.
 
복지부는 자율점검제도의 실효성 및 수용도 제고를 위해 성실 자율점검기관에 대하여는 현지조사 면제, 행정처분 감면 등 인센티브를 제공할 계획이다.
 
한편, 이번 제정안에 대하여 의견이 있는 단체 또는 개인은 2018년 6월 5일까지 보건복지부 보험평가과로 의견을 제출하면 된다.
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