다발성골수종, 글로벌 대세 `3제 요법`‥국내와 간극

"최적의 조합을 빠르게 사용할 경우, 치료 방향 달라져"

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[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] `다발성골수종(Multiple Myeloma)`은 최근 10년동안 다양한 신약들이 등장하면서 치료의 전환기를 맞이했다.
 
재발이 잦고 완치가 어려운 다발성골수종 환자들에게 '치료옵션'이 많아진다는 것은 그만큼 기회를 만든다.
 
그런데 최근 글로벌에서는 다발성골수종의 `3제 요법`이 대세로 떠오르고 있다. 2제 요법보다 3제 요법이 더 긴 무진행생존기간과 생존율을 나타내면서부터다. 이에 이 3제 요법은 글로벌 가이드라인에 빠르게 반영되고 있다.
 
하지만 국내에서 다발성골수종 치료지침은 글로벌 가이드라인과 간극이 존재한다.
 
최근에 급여를 인정받은 신약들조차 어려운 과정을 거쳤기 때문에, 현재 글로벌에서 3제 요법에 대한 긍정적 결과가 도출됐다 할지라도 국내에서 허가를 받고 급여가 되기까지는 또다시 오랜 시간이 걸릴 가능성이 크다.
 

다발성골수종의 3제 요법으로는, 1차 유도요법으로 사용되는 `레블리미드(레날리도마이드)`+덱타메타손, 보르테조밉과의 병용요법이 있다. 
 
이 3제 요법은 항암요법을 받지 않은 조혈모세포 이식이 불가능한 다발골수종 환자, 즉 새로 진단받은 이식이 불가능한 환자에게 사용할 수 있다. 현재 해당 요법은 NCCN 가이드라인에 포함돼 있으며, 국내에는 내년 중 허가될 예정이다. 
 
이밖에 3제 요법에 대표되는 신약은 암젠의 '키프롤리스(카르필조밉)'가 있다. 키프롤리스는 2차 치료 중에서도 가장 긴 `무진행생존기간(PFS, Progression-free Survival)`을 입증했다.
 
키프롤리스는 국내에서 레블리미드, 덱사메타손과 병용해 Kd요법 뿐만 아니라 KRd 요법이 급여가 됐다.
 
최근 KRd 요법은 'ASPIRE' 임상을 통해 전체 생존기간 연장을 입증하면서 다시금 주목받고 있다. 해당 임상에서 KRd 요법은 레블리미드 및 덱사메타손을 병용한 그룹의 40.4개월에 비해 21%(7.9개월) 향상된 48.3개월의 평균 생존기간을 기록했다.
 
또한 국내에서 3차 치료제로 급여가 된 `포말리스트(포말리도마이드)`는 국내에서 덱타메타손과의 2제 요법으로 허가를 받았으나, 글로벌에서는 2차 치료제로 `PVd 병용요법(포말리도마이드+보르테조밉+저용량 덱사메타손)`이 주목을 받고 있다.
 
올해 유럽혈액학회(EHA), 미국임상종약학회(ASCO)에서는 레날리도마이드 치료 경험이 있는 재발성 또는 불응성 다발골수종 환자들을 대상으로 PVd 병용요법과 Vd 병용요법(보르테조밉+저용량 덱사메타손)에 대한 비교 연구인 'OPTIMISMM' 임상 3상 시험 결과가 각각 보고됐다.
 
OPTIMISMM 임상에서 16개월 중앙 추적관찰 기간 결과 PVd 병용요법은 대조군 대비 질환의 진행 및 사망 위험률을 39% 감소시켰으며, PVd 병용요법군의 무진행 생존기간(PFS)은 11.2개월로, Vd 병용요법군 7.1개월에 비해 임상적으로 상당히 개선된 안전성과 유효성을 입증했다.
 
아울러 PVd 병용요법군의 객관적 반응률(ORR)은 82.2%로 대조군(50%)과 비교해 높은 반응률을 나타냈으며, 치료 지속기간(Time to Treatment rate)에 대해서도 PVd 병용요법군이 13.7개월을 기록하며, 대조군(10.9개월) 보다 약 2개월 넘게 지속되는 긍정적인 결과를 나타냈다.
 
전반적으로 봤을 때, 다발골수종 약물치료의 특징이라면 `병용요법`이 굉장히 많이 연구되고 있다는 사실을 알 수 있다.
 
다발골수종에 병용요법이 활성화된 이유는 이렇다.
 
다발골수종 암세포는 모든 약에 다 반응하는 균일(homogeneous) 세포군도 있지만, 비균일(heterogeneous) 세포군도 존재한다.
 
좀 더 쉽게 말하자면, A 암세포는 1번 약이 효과가 좋고 B 암세포는 2번 약이 효과가 좋을 경우, 두 암세포가 섞여 있는 환자는 1번, 2번 약을 같이 써야 가장 효과적인 것이다. 한 가지 약만을 사용할 경우, 해당 약에 맞는 암세포를 제외한, 나머지 암세포가 남아있어 치료가 되지 않는다.
 
여기에 질환 중에는 6개월, 1년 고정 기간(Fixed duration)으로 치료가 되는  있는 반면, 다발골수종은 무조건 계속해서 약을 투약을 해야 반응이 유지된다는 개념이 있다.
 
더군다나 다발골수종에 이식이 불가능한 고령환자군이 많다는 점을 감안하면, 결국 앞선 치료에서부터 어떤 약들을 어떻게 조합해서 쓰느냐가 치료의 관건이다.
 
의사들은 다발골수종 치료제가 고비용 약제이기 때문에 '얼마나 비용 대비 좋은 효과로 포지셔닝을 하는 가'가 중요하다고 꼽았다.
 
그러나 우리나라에서 치료제의 선택은 결국 보험급여 기준을 따라간다.
 
미국의 경우 FDA의 승인이 되면 의사의 자의적인 판단에 따라 약제 처방이 가능하나, 우리나라는 임상적인 근거가 많이 축적되고, 확실할 때 보험이 적용된다. 
 
그렇지만 예후가 나쁜 환자의 경우 단독보다 강도를 높여 병용요법으로 치료를 해야한다. 우리나라는 보험 기준 내에서만 처방이 제한돼 있다보니 자연히 질환 치료의 성적이 나쁠 수 밖에 없다는 의견도 있다. 
 
의료계 관계자는 "우리나라는 보험급여 기준으로 치료제를 선택하게 되기 때문에 다발성골수종에서는 다양한 치료옵션을 사용하지 못한다"고 설명했다.
 
이어 그는 "해외에서 이미 많이 사용되고 있는 다발골수종의 병용요법들에 대한 허가가 늦고, 정부의 관심이 비교적 적다는 점이 아쉬운  부분이다. 앞선 치료부터 강력한 효과를 갖고 가면 좀 더 생명을 연장시킬 수 있고 병의 진행을 막을 수 있다. 이제 다발골수종 치료는 최적의 병용요법을 어떤 시점에 사용할 것인가가 앞으로의 과제다"고 말했다.
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독자의견
  • 김한욱 2018-07-13 22:47

    정부의 보다 빠른 신약에 대한 급여 확산을 촉구합니다.
    다발성골수종 환자를 위한 신약에 추선해주시기를 간곡히 당부드립니다.

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