애매한 癌 기준, 보험금 소송‥"주치의 판단 따라야"

보험사와 환자간 법정 싸움…대법원, "임상의사 '악성 신생물' 진단 따라 환자 유리하게 해석"

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[메디파나뉴스 = 조운 기자] 암 보험금을 놓고 갈등을 벌인 보험사와 환자의 법정 싸움에서 대법원이 환자의 손을 들어줬다.

대법원이 환자의 주장을 받아들이게 된 데에는, 논쟁의 소지가 다분한 1cm 미만의 '용종'에 대해 병리과 전문의가 '악성 신생물'이라는 소견을 밝힌 것이 결정적 역할을 한 것으로 나타났다.
 

최근 대법원은 A 씨와 B 보험사 간에 암 보험금 지급 소송에서 보험사의 손을 들어 준 원심을 파기하고, B보험사가 A씨에게 보험금을 지급해야 한다고 판결했다.

A 씨는 대장 내시경 검사 중 직장에서 1cm 미만의 용종이 발견되어 용종절제술을 받았다.

이후 A 씨의 주치의인 임상의사는 해당 용종이 '직장의 악성 신생물'이라는 진단서를 발급했지만, B보험사는 보험계약 약관에서 정한 '암'에 용종이 포함될 수 없다며 보험금 지급을 거부해 갈등이 발생했다.

A 씨는 보험사가 보험금 지급 의무를 이행하지 않았다며 보험금 9700만 원과 지연이자를 지급하라고 소송을 제기했지만, 재판 과정에서 감정 촉탁의가 A씨의 용종을 암이 아니라는 진단을 내리면서, 1심과 2심 재판부는 보험사의 손을 들어줬다.

하지만 대법원 재판부의 판단은 달랐다.

B 보험사의 보험약관에서는 '암'을 '한국표준질병⋅사인분류의 기본분류에서 악성 신생물로 분류되는 질병'이라고 정의하고 있었다.

우리나라 병리학회에서는 A 씨의 용종과 같이 크기가 1㎝ 미만이고 점막층과 점막하층에 국한되며 혈관침윤이 없는 직장 유암종은, 세계보건기구의 2010년 소화기계 종양 분류에서 세분화한 신경내분비 종양 중 L세포 타입 종양일 가능성이 높으므로, 한국표준질병⋅사인분류상으로도 행태코드 '/1'로 분류하여 경계성 종양으로 보는 것이 타당하다는 견해를 제시한 바 있다.

따라서 A 씨의 용종과 같은 상세불명의 직장 유암종은 제3차 개정 한국표준질병․사인분류상 '소화기관의 악성 신생물'로서 보험약관에서 정한 '암'에 해당한다고 해석함이 타당하다는 것이 재판부의 판결이다.

나아가 보험약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고, 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다는 것이 재판부의 입장이다.

실제로 감정촉탁의가 A 씨의 용종을 암이 아니라고 진단을 내렸다고 하더라도, 앞서 병리과 전문의가 암이라고 판단을 내렸다면, 환자에게 유리한 입장에서 이를 암으로 인정해야 한다는 것이다.

이에 재판부는 "약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항에서 정한 작성자 불이익의 원칙에 따라 A 씨의의 용종과 같은 상세불명의 직장 유암종은 제3차 개정 한국표준질병⋅사인분류상 '소화기관의 악성 신생물'로서 보험약관에서 정한 '암'에 해당한다고 해석함이 타당하다"고 밝혔다.
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