의약품 가격 계속 오른다? "No"‥PBM, 트럼프 정책에 '반기'

지난해 25년만에 가장 낮은 의약품 가격 인상 보여‥'PBM' 역할 축소에 대응

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[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 미국 트럼프 정부는 미국 내 의약품 가격이 높다고 꾸준히 지적해 왔다. 따라서 관련 약가인하 정책을 줄줄이 내놓고 있는 중.
 
이 때문에 다국적 제약사가 조금이라고 의약품 가격 인상을 했을 경우엔 트럼프 대통령을 비롯, 의원들에게 비판의 대상이 되곤 했다.
 
그런데 이처럼 강경한 약가인하 정책 속에서, 입지가 다소 축소될 위기에 처한 PBM(Pharmacy Benefit Manager)이 반기를 들었다.
 
PBM은 미국 내 의약품 가격 결정에 많은 지분을 갖고 있다. 이는 미국의 의약품 시장의 '특수한 구조' 때문이다.
 
미국은 제조사, 도매상, 보험사 등이 복잡하게 얽혀 의약품 유통과 약가 결정 과정에 관여하고 있다.
 
제약사들은 의약품을 도매상에게 넘기고 고시가격(list price, WAC: Wholesale Acquisition Cost)에 일정부분의 수수료를 뗀 값을 받는다. 소위 AMP(Average Manufacturing Price)라고 하는 것이다.
 
리베이트는 이와는 별도로 보험사(공보험, 사보험 포함)나 PBM에게 지급되는 금액이다. 보통 보험사의 처방약 리스트에 해당 제약사의 약품을 우선 순위로 등재해주는 대가로 지급된다.
 
보험사 처방 리스트에 얼마나 우선순위(Tier)로 등재되는지에 따라 소비자에게 제공되는 할인 금액이 다르기 때문에 상위에 등재될수록 처방 유인이 높아지고 이는 제조사의 매출로 이어진다. 이밖에도 제조사들은 환자에게 직접 쿠폰을 지급해 비싼 약품에 대한 접근성을 높이기도 한다.
 
의사들은 환자가 가입한 보험사의 Formulary list를 확인해 환자의 본인 부담 금액(Copay)이 낮거나, 약사/병원이 보험사로부터 환급 받는 금액이 큰 의약품을 처방한다. 보험사는 의사의 처방 내역을 확인한 뒤 그에 맞는 보험금을 약사/병원에 지급하고 환자는 보험금과 쿠폰을 제외한 만큼을 약국이나 병원에 지급한다.
 
이 때 제약사 입장에서 도매상으로부터 받은 약품 값에서 각종 리베이트 및 할인을 제한 금액을 ASP(Average Sales Price)라고 한다. 이 가격이 제약사가 온전히 매출로 잡는 약가라고 할 수 있다.
 
이처럼 미국의 의약품 가격은 보험사의 커버리지에 따라 크게 영향을 받는다.
 
PBM은 역할이 보험사, 약국, 제조사의 중간자 역할로 보험사를 대신해 제조사와 약가/리베이트를 협상하고 Formulary list를 관리해 의약품 급여의 우선순위를 정하므로, 그 영향력이 상당할 수 밖에 없는 위치이다.
 
이런 상황에서 트럼프 정부는 PBM의 역할을 축소하면 '리베이트' 가격이 줄어 의약품 가격까지 낮출 수 있다는 의견을 전한 바 있다.
 
같은 맥락에서 미국 Health and Human Services(HHS)는 메디케어(Medicare) 파트 D로 구매하는 의약품과 관련 제약사들이 리베이트 지급을 금지하는 법안을 제출했고, 이후  Alex Azar 장관은 이 법안을 commercial drug market으로 확대할 것을 요청했다.
 
그러나 PBM 중 하나인 Express Sc ripts가 지난해 25년 만에 의약품 가격은 가장 적은 증가를 보였다고 보고하면서 파장이 일고 있다.
 
익스프레스 스크립트는 자사의 고객 약값은 2018년 0.4% 올랐을 뿐이며, 여러 가치 기반 치료 프로그램을 비롯한 노력들로 인해 지난해 약 450억 달러의 비용 절감을 했다고 밝혔다. 이는 즉 PBM의 리베이트를 줄이지 않더라도 의약품 비용 절감이 가능하다는 것과, 트럼프 정부가 우려하는만큼의 의약품 가격 상승은 없었다고 주장하는 것과 같다.
 
전문가들은 PBM의 발표가 트럼프 정책에 어떤 영향을 줄 수 있을지 주목하고 있다.
 
한편, 다국적 제약사 CEO들은 2월 26일 개최되는 청문회에서 다국적 제약사들의 지속적인 가격 인상 이유에 답변하는 시간을 갖는다.
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