물 건너간 요양병원 수가 대수술·건보 종합계획‥"모두 보류"

제6차 건정심 심의·의결 안건 전체보류‥건보종합계획안은 19일 서면심의 예정

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요양병원 환자 특성을 고려한 입원환자 분류체계 개편과 장기·사회적 입원 방지를 위한 요양병원의 일당 정액수가 및 입원료 체감제 등이 대폭 개선될 예정이었으나 제동이 걸렸다.
 
보건복지부는 12일 2019년 제6차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 개최하고 ▲제1차 국민건강보험 종합계획(안)을 심의하고 ▲요양병원 건강보험 수가체계 개편 방안을 의결할 예정이었으나, 건정심 위원들의 문제제기가 이뤄지면서 모두 보류됐다.
 
건강보험종합계획(안) 안건은 일부 위원들의 추가의견 수렴이 필요하다는 요청이 있어 의견수렴 후 19일 서면심의하기로 결정했으며, 요양병원 수가체계 개편 관련 안건은 추가 논의가 필요하다는 의견이 제기됨에 따라 소위를 거쳐 재논의하기로 한 것이다.
 

당초 복지부가 의결할 예정이었던 '요양병원 건강보험 수가체계 개편 방안' 초안 세부내용은 다음과 같다. 해당 내용들은 추가 논의과정에 따라 변경될 수 있다.
 
◆요양환자 분류 7→5‥요양병원 일정정액 수가 개선 병행
 
복지부는 오늘 건정심을 통해 요양병원 의료적 기능 강화를 위해 입원 환자 분류체계를 개편하고, 건강보험 수가 수준을 조정하고자 했다.
 
요양병원은 비교적 정형화된 치료가 중(장)기간 동안 이뤄진다는 특성을 고려해, 일반적인 병원 입원 진료비와 달리 입원 1일당 정해진 금액을 받는 형태(일당정액수가)로 운영 중이다.
 
일당정액수가는 입원환자를 크게 7개군으로 구분하여 분류군별로 각기 다른 금액이 책정되는데, 현행 입원환자분류체계는 의학적 입원 필요성에 따른 분류(의료최고도-고도-중도-경도)와 돌봄 필요성에 따른 기능적 분류(문제행동군-인지장애군-신체기능저하군)가 혼재되어 있었다.
 
복지부는 이번 개편을 통해, 의학적 입원 필요성에 따른 단일 기준으로 입원환자 분류체계를 정비 (의료최고도-고도-중도-경도) 하고, 의학적 분류군에 속하지는 않지만 일정기간 입원이 필요한 환자들은 본인부담을 차등하여 입원토록 하는 '선택입원군'으로 신설·통합하고자 했다.
 

의료최고도 (예. 혼수상태, 인공호흡기가 상시 필요한 환자 등)와 고도(예. 심한 사지마비, 심한 욕창, 심한 화상 환자 등)는 기존의 환자분류기준을 대부분 유지하되, 일부 불명확한 기준을 정비하고 적극적인 환자 치료를 독려하기 위해 기존 수가(가중평균가) 대비 10~15% 정도 인상하기로 한 것이다.
 
예를 들어 기존에는 '발열'에만 수가가 책정됐다면 앞으로는 '발열이 최소 3일 이상 있고 발열원인을 찾는 검사와 처치가 동반된 경우'에 인상된 수가를 적용한다는 것이다.
 
중증환자 적극진료 및 입원을 보장하는 일당정액수가 조정도 검토했다.
 
의료중도(예. 중등도 사지마비, 중등도 욕창, 수술 창상 치료 등)의 경우 현행 수가를 유지하되, 요양병원이 일정 부분 회복이 가능한 환자를 무작정 눕혀놓고 기저귀를 채워 방치하는 현상을 막기 위해, 기저귀 없이 이동 보행 훈련 등을 규칙적으로 실시하는 경우에 산정하는 이른바 '탈(脫)기저귀 훈련' 수가를 신설하기로 한 것이다.
 

또한, 망상·환각 등으로 약물 치료가 필요한 정도의 중증 치매 환자, 마약성 진통제 등의 투여가 필요한 암환자의 경우 의료중도로 새롭게 분류하여 적극적 치료가 이뤄질 수 있도록 개선하는 방안을 포함시켰다. 
 
의료경도(예. 경증치매, 일정수준의 전문재활치료를 받는 환자 등)의 경우 단순 기억력 저하를 치매로 입원시키는 현상을 방지하기 위해 치매진단을 받은 후 관련 약제 투여가 이루어지는 경우로 분류 기준을 명확히 하고 약제비용을 반영해 수가를 일부 조정하는 안도 담았다.
 
선택입원군은 의료최고도 내지 경도에 속하지 않는 환자 중 의학적으로 입원 필요성은 낮으나 입원 자체는 일부 보장될 필요가 있다고 보는 환자로 본인부담률은 40%로 하여 일정 기간 동안 입원할 수 있도록 했다.
 
◆입원료체감제 감산구간 세분화하고 환자 돌려막기 없앤다
 
초안은 요양병원의 불필요한 장기입원을 줄이기 위해 입원료체감제 개선안을 마련했다.
 
입원료체감제란 병원 유인으로 인한 장기입원 방지를 위해 입원기간이 길어질수록 입원료 일부를 감산하는 제도다. 급성기는 16일이상, 요양병원은 6개월 이상시 적용하고 있다.
 
현재 장기간 입원하는 경우 입원 초기에 이뤄지는 환자 평가나 각종 처치 행위들이 갈수록 줄어드는 점 등을 감안, 181일 이상 입원하는 경우 입원료의 5% (1일당 약 1,010원), 361일 이상을 입원하는 경우 입원료의 10% (1일당 약 2,020원)를 수가에서 차감하고 있었다.
 
이번 의결로 181일과 361일 사이에 271일 구간을 신설하고 271일 이상 10%, 361일 이상 15% (1일당 약 3,030원)를 차감하도록 개선하고자 한 것이다.
 

요양병원이 서로 환자를 주고 받으며 장기간 입원시키려는 행태를 방지하기 위해, 요양병원에 한해 입원이력을 누적하여 관리하고, 입원료 차감기준을 연계하여 적용하는 방안도 검토했다.
 
요양병원의 본인부담상한제 사전급여는 요양병원에 지급하던 것을 환자에게 직접 지급하는 것으로 변경할 예정이었다.
 
현행 본인부담상한제 사전급여는 동일 요양기관에서 연간 법정 본인부담금이 최고상한액(2019년 기준 580만 원)을 초과할 경우 초과금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 청구하고 있다.
 
하지만 요양병원의 경우 해당 금액을 이용해 사전에 의료비를 할인해 주거나 연간 약정 등을 통해 환자를 유인하는 경우가 있어, 이에 대한 개선 요구가 제기됨에 따라 앞으로 요양병원은 동일 기관이더라도 본인부담금 최고 상한액을 초과하는 금액을 요양병원에 지급하지 않고 건강보험공단이 환자에게 직접 환급할 예정이었다.
 
다만, 요양기관의 청구가 필요하므로 그 초과금액은 진료일로부터 3~5개월 후에 환자에게 직접 지급하는 방안을 마련했었다.
 
◆중장기적 요양병원 수가개편 검토 본격화
 
차세대 요양병원 수가체계 마련 연구도 추진할 계획이었다.
 
현재의 요양병원 수가는 환자의 질병별 특성과 관계없이 모든 요양병원이 동일한 환자분류체계를 사용하고 있으나 향후에는 뇌졸중, 치매, 중증신경근육질환(예. 루게릭병) 등 주요 질병군별로 차별화된 환자분류 및 수가체계를 마련하여 요양병원이 질병군별로 전문화된 의료적 기능을 보다 충실히 수행하고 환자의 조기 재가 복귀를 추구하도록 만들어 나간다는 방침이다.
 

이번 수가체계 개편이 완료되는 2023년 차세대 수가체계 도입을 목표로 처치내역 수집 및 분석, 질병군별 환자분류체계 도입방안 등 연구한다는게 복지부의 본래 계획이다.
 
필요시 치매진료기능 중심의 '(가칭)치매안심요양병원'에 대해서는 우선 추진 검토도 가능하다는 단서가 붙었다.  
 
의료와 복지 서비스를 통합적으로 제공하는 노인의료 통합 서비스 기관으로서의 분화 모형(모델) 역시 별도 연구용역을 통해 검토하는 방안도 마련하고, 이번 수가개편 방안은 관련 고시 개정 및 전산 개편 등의 절차를 거쳐 2019년 10월부터 순차적으로 적용될 예정이었다.
 
한편, 복지부는 이날 건정심에서 심의된 '제1차 국민건강보험 종합계획(안)'은 법령에 따라 관보에 고시되고, 국회 소관 상임위원회에도 보고될 예정이었으나 안건이 보류됨에 따라 계획이 무산됐다.
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