`혈압 변동성`에 주목한 의사들‥`고혈압 치료제` 효과 화두

혈압 변동성 유의하게 낮고 긴 반감기 '암로디핀'‥"고혈압은 24시간 안정적으로 조절돼야"

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[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 고혈압 환자의 심뇌혈관계 질환 예방에 있어 `혈압 변동성` 관리가 주목됐다.
 
이는 환자가 의료기관을 방문했을 때와 집에서 재는 혈압과의 차이에서 비롯됐다. 혈압은 시간과 공간, 환자의 상태에 따라 측정값이 다르기 때문이다. 혈압 변동성이 큰 환자일수록, 집에서 재는 혈압이 높은 환자일수록 심뇌혈관질환의 위험도가 올라갔다. 
 
이에 따라 전문가들은 심혈관위험 0(zero)를 목표로 '완벽한 24시간 혈압조절'을 고혈압 치료 패러다임으로 제시하며, 가정혈압측정(HBPM, Home Blood Pressure Monitoring)의 중요성을 강조했다.
 
특히 고혈압 환자는 약물 치료가 기본이라는 것을 감안할 때, 지속적인 혈압강하 효과를 보이는 치료제의 선택이 중요한 요소로 꼽혔다.
 
◆ `진료실 밖 혈압`을 제대로 관리해야하는 이유
 
혈압 변동성과 심뇌혈관질환 간의 연관성은 오랜 시간에 걸쳐 이미 입증돼 왔다.
 
혈압 변동성은 단기간으로는 24시간 활동 혈압 측정, 장기간으로는 가정혈압이나 3~6개월 간격으로 진료실혈압을 측정해 얻을 수 있다.
 
이중 야간 또는 아침 혈압의 단기간의 변동은 심뇌혈관 질환 발생에 중요한 역할을 하며, 특히 아침에 혈압이 상승하는 것은 뇌졸중 발생의 위험인자로 꼽혔다.
 
지난 1월 국제 학술지 JAHA(Journal of the American Heart Association)에 게재된 ASCOT 연구와 ALLHAT 연구는 각각 1만 9257명, 3만 3357명의 환자가 참여한 사후 분석이다.
 
연구결과, 뇌졸중 또는 일과성 허혈발작(transient ischemic attack, TIA) 병력을 보유한 환자군은 병력을 보유하지 않는 환자군에 비해 큰 폭의 혈압 변동성을 보였다. 그리고 혈압 변동성이 높은 군은 혈압 변동성이 가장 낮은 군 대비 뇌졸중 재발이 높은 것으로 나타났다.
 
이러한 여러 연구 결과들을 토대로 `진료실 밖 혈압(out-of-office)`의 중요성이 높아졌다. 이는 국내외 진료 가이드라인의 진단 기준에 24시간 활동혈압과 가정혈압 수치가 추가된 이유다. 또 아침과 저녁 최소 하루 2번 가정혈압을 측정하는 것이 세계적으로 고혈압 환자의 자가 관리의 표준이 되고 있다.
 
한국임상고혈압학회에 특별 연자로 초청된 일본 지치의대(Jichi Medical University School of Medicine) 카즈오미 카리오(Kazuomi Kario) 교수는 진료실 밖 혈압이 환자 예후 판단에 영향을 준다고 증명한 대표적인 연구자이기도 하다.
 
2만 명 이상의 고혈압 환자들을 대상으로 진행된 HONEST 리얼월드연구 결과에 따르면, 진료실에서 측정한 수축기 혈압이 150mmHg 이상이라도 가정혈압 측정 시 아침 수축기 혈압이 130mmHg 미만일 경우 심혈관사건 위험이 오히려 낮았다.
 
반대로 진료실에서 측정된 수축기 혈압이 130mmHg 미만이어도 가정혈압 측정 시 아침 수축기 혈압이 145mmHg 이상인 경우 심혈관사건 위험이 2.47배 높은 것으로 나타났다. 
 
아울러 J-HOP 연구에서도 가정혈압 측정 시의 야간 수축기 혈압이 높을수록 진료실 혈압 또는 아침 수축기 혈압에 관계없이 뇌졸중, 관상동맥 사건 등 심뇌혈관질환 위험이 증가하는 것으로 분석됐다.
 
이러한 결과에 따라 의료계는 가정혈압 측정을 통한 환자 자가 관리의 활성화에 대해 목소리를 높이고 있다.
 
한국임상고혈압학회 김일중 회장은 춘계학술대회를 통해 "혈압 변화가 크다는 것은 문제이다. 혈압 관리의 목적은 혈압 수치 그 자체보다 합병증을 예방하기 위한 것에 있다"며, "한 가정에 하나의 혈압계를 갖춰 아침, 저녁으로 혈압을 체크하고 관리하는 시스템이 만들어져야 한다"고 가정혈압 측정 활성화의 필요성을 강조했다
 
◆ 고혈압 조절은 결국 치료제 기반, 선택에 신중해야
 
결국 고혈압은 `치료제`를 통한 조절이 기본이다. 현재 혈압 변동성을 낮춰야한다는 연구가 지속적으로 도출되고 있는 가운데, 평균 혈압과 혈압 변동성을 관리하기 위해 치료제 선택은 더욱 중요해질 수 밖에 없다.
 
물론 특정 종류의 항고혈압제가 예방 효과가 있다고 할 근거는 아직 충분하지 않은 것이 사실이다.
 
대한뇌졸중학회 진료 지침에서도 특정 종류의 항고혈압제를 선택하는 것보다 적절하게 혈압을 떨어뜨리는 것이 가장 중요하다고 명시하고 있다. 다만 특별한 적응증이 없고 동일한 혈압강하 조건에서는 칼슘채널차단제나 레닌안지오텐신계 저해제를 권장하고 있다.
 
그럼에도 항고혈압제에 따른 혈압 변동성의 차이는 ASCOT, ALLHAT 연구 자료에 대한 사후 분석 연구 결과로도 제시됐다. 여기서 주목되는 성분은 칼슘채널차단제(CCB, Calcium Channel Blockers) 계열의 '암로디핀(Amlodipine)'이었다.
 
ASCOT 연구 자료 분석에서 암로디핀 투여 군은 베타차단체(β-blockers) 계열인 아테놀롤(Atenolol) 투여군 대비 혈압변동성이 유의하게 낮은 것으로 나타났다.
 
또한 ALLHAT 연구 자료 분석 결과에서는 암로디핀 투여군의 혈압변동성이 ACE 저해제(ACE inhibitor) 계열인 리시노프릴(Lisinopril) 투여군에 비해 유의하게 낮았다.
 
의사들은 24시간 동안 지속적인 혈압강하 효과를 제공하는 약제가 혈압 변동성을 낮추는데 도움이 될 수 있다고 꼽았다.
 
이와 관련해 약효 지속과 연관된 `혈중 반감기`는 같은 계열 내에서도 성분 별로 차이를 보인다. 
 
2002년~2016년 동안의 건강보험공단 빅데이터를 분석한 결과, 단독 요법 및 2제 요법으로 가장 많이 처방된 고혈압 치료제 계열은 안지오텐신차단제(angiotensin II receptor blockers, ARB)와 칼슘채널차단제로 확인됐다.
 
이중 안지오텐신차단제 계열에서는 텔미사르탄(Telmisartan)이 24시간, 이베르사르탄(Irbesartan)과 올메사르탄(Olmesartan), 발사르탄(Valsartan)이 각각 20시간, 14.5시간, 7시간의 반감기를 보인다. 
 
칼슘채널차단제 계열에서는 암로디핀이 35~50시간으로 20시간 이내인 타 성분들에 비해 긴 반감기를 나타난다.
 
무엇보다 칼슘채널차단제와 안지오텐신차단제 계열의 경우 고혈압 환자 대상 뇌졸중 1차 예방 시 베타차단제에 비해 예방 효과가 우수하다는 메타분석 결과도 확보됐다. 
 
구체적으로 살펴보면 암로디핀 성분은 화이자제약의 `노바스크`로 대표된다. 단일제로 CCB 계열에서는 꾸준히 1위 자리를 지켜오고는 제품이기도 하다.
 
뿐만 아니라 고혈압 복합제는 'ARB-CCB'의 조합이 가장 강세다. 단일요법으로 혈압이 조절되지 않은 환자에게 강력한 혈압강하 효과를 보였다는 임상결과가 큰 영향을 줬다고 분석된다.
 
오리지널 특허 만료와 맞물리면서 암로디핀의 개량신약/제네릭이 등장했고, 국내에서는 ARB+CCB 조합이 약 150여종이 출시됐다. ARB+CCB 조합 시장은 `트윈스타`(베링거인겔하임), `아모잘탄`(한미약품), `엑스포지`(노바티스)가 뛰어들면서 급격히 커진 면도 있다.  
 
최초 암로디핀 성분을 보유한 화이자 역시 암로디핀(CCB)-텔미사르탄(ARB) 복합제인 `노바스크 티`의 3가지 용량을 내놓은 바 있다.
 
A대학병원 심장내과 교수는 "항고혈압제의 경우 혈압강하효과와 더불어 24시간 안정적으로 혈압을 조절해 주어야 한다. 아침에 기상해서 활동할 때 혈압이 상승하게 되는데 상승 정도에 비례하여 급사, 급성심근경색, 뇌졸중과 같은 급성혈관사건 (acute vascular events)의 위험도가 증가하게 된다. 따라서 작용 시간이 긴 치료제들이 아침혈압상승을 예방하는 데 유리하며, '암로디핀'은 작용 시간이 길어 1일 1회 복용으로도 24시간 이상 혈압강하효과를 유지한다"고 말했다.
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