방문진료→복약지도까지‥커뮤니티케어 '맞춤형 집중돌봄'

빅데이터 기반 집중관리 대상자 선정‥7월부터 커뮤니티케어 선도사업 지역서 시작 예정

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집중 건강관리가 필요한 복합만성질환자, 뇌졸증 퇴원환자 등을 위한 맞춤형 집중 서비스가 오는 7월 본격적으로 실시될 예정이다.
 
빅데이터를 기반으로 파악된 환자의 상태에 따라 재택진료와 복약지원 서비스를 제공하고, 운동 및 영양프로그램 등을 제공하는 '집중형 커뮤니티케어'가 막을 올리는 것이다.
 
보건복지부(장관 박능후)는 오는 6월부터 시작하는 지역사회 통합돌봄 선도사업(이하 선도사업) 지역에서 '빅데이터를 활용한 집중형 건강관리모형 실증사업(이하 실증사업)'을 7월부터 실시한다고 30일 밝혔다.
 
실증사업은 '제1단계 노인 커뮤니티케어 중심 : 지역사회 통합돌봄 기본계획'과 '지역사회 통합돌봄 선도사업 추진계획'에서 밝힌 내용을 구체화하는 것으로, 실증사업 모형은 2가지로 노인형과 장애인형이 있으며, 각각 노인 선도사업 지자체와 장애인 선도사업 지자체에서 실시된다.
 
이후 선도사업 지자체 소속 공무원, 보건소 관계자들의 의견을 수차례 수렴하였고, 개인정보 활용 및 제공에 대한 법률 자문을 구해 현행 법의 테두리 내에서 실증사업을 운용할 수 있도록 했다. 실증사업 대상자 유형 및 서비스 제공모형은 다음과 같다.
 
◇노인 집중형 건강관리 모형(노인 모형)
 
▲노인 집중형 건강관리 모형
 
◆건강증진·기능유지군
 
건강증진·기능유지군은 지역사회에 거주하고 있으나 건강행태 개선 및 노쇠 예방을 통하여 건강관리, 신체기능 유지가 필요한 대상자이다.
 
세부적으로는 현재 흡연을 하는 고위험 음주자와 장기요양 등급 외 판정자 중 ▲골절과 골다공증으로 진료를 받은 자 ▲독거세대이거나 노인 부부세대인 자 ▲최근 3년 내 요양병원 입원이력이 있는 사람 등 신체기능 유지가 필요하나 관리가 취약할 우려가 있는 사람 등을 대상으로 삼았다.
 
이들 대상자에게는 지역사회 통합건강증진 프로그램, 영양지원, 운동 프로그램 등을 제공하여 신체활동능력이 떨어지는 것을 방지하고 건강한 삶을 유지할 수 있도록 할 계획이다.
 
◆만성질환군
 
만성질환군은 만성질환을 보유하고 있어 지속적·체계적 관리가 필요한 대상자 유형이다.
 
구체적으로는 ▲최근 1년 이내에 입원이력은 없으나 고혈압과 당뇨병을 포함하여 3개 이상의 만성질환을 진단받은 사람 ▲건강검진결과 만성질환이 의심되나 의료이용 내역이 없어 건강관리를 받고 있지 않는 것으로 의심되는 사람 ▲만성질환자 중 최근 6개월 간 10개 이상의 약제성분을 60일 이상 처방받아 복약관리가 필요한 사람들이다.
 
대상자에게는 일차의료 만성질환관리 시범사업, 복약지원사업, 방문진료, 집중형 방문건강관리서비스 등을 제공하여 만성질환을 체계적·지속적으로 관리하여 합병증 발생을 예방한다는 방침이다.
 
◆퇴원하는 이행기 환자군
 
퇴원하는 이행기 환자군은 뇌졸중 등 급성기(acute) 질환으로 병원에서의 입원 치료를 마치고 퇴원한 환자 중에서 일시적 신체기능 저하나 손상에 대한 회복 지원·관리가 필요한 대상자이다.
 
이에 따라 거주환경 개선 등 주거·복지서비스와 함께 지역 병·의원이나 보건소 재활프로그램을 통하여 신체기능 악화를 방지한다.
 
◆요양병원 장기입원군
 
요양병원 장기입원군은 병원에서 입원을 통한 의학적 관리의 필요성은 없어졌다고 의료인이 판단하였으나 다른 이유로 인하여 계속하여 요양병원에 입원하고 있는 사람을 대상으로 한다.
 
요양병원 퇴원지원사업을 통하여 환자 맞춤형 퇴원계획을 수립한 후 지역사회와 연계하여 주거·보건의료·요양·돌봄 등의 서비스를 종합적으로 제공하거나 재가 의료급여 시범사업을 동시에 활용하여 불필요한 '사회적 입원'을 최소화할 계획이다.
 
◆입원치료 반복군
 
입원치료 반복군은 중증의 질환이 있어 급성기 병원 입원과 퇴원을 반복할 것으로 예측되는 사람을 대상으로 실시한다.
 
가정간호, 복지서비스 연계 및 상담 등을 제공하여 삶의 질을 높이는데 초점을 맞추는 서비사가 이루어진다.
 
◇장애인 집중형 건강관리 모형(장애인 모형)
 

◆만성질환관리군
 
만성질환관리군은 만성질환을 보유한 65세 미만 장애인 등을 대상으로 한다.
 
장애인 건강주치의, 복약지원사업 등과 함께 장애 특성을 반영한 재활·체육활동 연계를 통하여 만성질환으로 인한 2차 장애 발생을 방지하는 것을 목표로 한다.
 
◆평가·검진필요군
 
평가·검진필요군은 최근 2년 간 국가건강검진기록과 진료기록이 모두 없는 사람 등 건강관리의 사각지대에 놓여있을 것으로 의심되는 사람이 대상이다.
 
대상자에게는 장애친화 건강검진 등을 연계하여 체계적인 건강관리를 받을 수 있도록 지원이 이루어진다.
 
◆생애주기 건강관리필요군
 
생애주기 건강관리필요군은 발달장애, 소아·청소년 뇌성마비 등이 있는 장애아동을 대상으로 한다.
 
병·의원의 재활치료와 발달지원서비스 등을 연계·제공하여 어릴 때부터 적절한 건강관리를 받을 수 있도록 지원하는 방식이다.
 
◆ 재활중점필요군
 
재활중점필요군은 재활의료기관 등에서 퇴원 후 3개월 이내에 진료 내역이 없어 지속적인 재활관리가 이루어지지 않는 것으로 의심되는 사람 등을 대상으로 진행된다.
 
병·의원의 재활치료와 장애인 건강주치의를 연계하고 지역사회중심재활프로그램 등을 통하여 신체기능수준이 유지될 수 있도록 한다는 계획이다.
 
◆재활중점 및 만성질환관리군
 
재활중점 및 만성질환관리군은 보건소 지역사회재활프로그램의 재활중점 필요군으로서 뇌졸중으로 인한 재활기록이 있으면서 만성질환(고혈압, 당뇨, 고지혈증 중 1개 이상) 보유하고 있는 장애인을 대상으로 한다.
 
의료기관 재활치료 및 지역사회재활사업과 만성질환관리를 함께 실시하여 신체 기능수준을 유지하고 2차 장애를 방지한다는 설명이다.
 
◆재활의료기관 퇴원예정군
 
재활의료기관 퇴원예정군은 뇌졸중, 골절 등으로 재활의료기관에서 입원치료를 마치고 퇴원 예정인 사람 등이 대상이다.
 
장애인건강주치의와 지역사회중심재활 연계 등을 통해 지역 사회로 안정적으로 복귀할 수 있도록 지원한다.
 
◆시설퇴소예정군
 
시설퇴소예정군은 거주시설에서 퇴소를 희망하는 장애인 중에서 위의 6가지 유형에 해당하는 사람이 대상이다.
 
탈 시설 및 지역사회 복귀에 필요한 주거·복지·독립생활의 지원과 함께 해당 장애인의 건강·신체 상태에 따른 보건의료서비스 등이 제공될 수 있도록 할 계획이다.
 
복지부 측은 "노인 모형과 장애인 모형의 전체 대상자 유형 중에서 선도사업 지자체는 실증사업을 실시하기를 희망하는 대상자 유형을 선택하여 실제 서비스를 실시할 계획"이라며 "선도사업 지자체별로 선택한 대상자 유형 중에서 국민건강보험공단에서 대상자 개개인별로 개인정보 및 서비스 제공에 대한 동의여부를 일일이 확인하여 동의한 사람에 한하여 그 명단을 지자체에 제공하고자 한다"고 설명했다.
 
이어 "국민건강보험공단에서 지자체에 명단을 제공할 때에도 주민등록번호나 개인의 세부의료정보는 일체 제공하지 않고, 이름과 주소지, 대상자 유형군의 정보만 최소한으로 제공하여 개인정보를 철저하게 보호하고자 한다. 개인정보 관리를 위한 별도 지침 마련, 직무 담당자 대상 보안각서 징구, 대상자의 개인정보 활용 및 서비스 제공 동의 철회절차 마련 등을 통해 개인정보 보호에 만전을 기할 계획이다"고 전했다.
 
한편, 대상자 유형별 서비스 제공 기본모형은 '집중형 건강관리 모형 개발 협의체'에서 마련하여 지자체 관계자에 대한 교육을 실시한다.
 
복지부는 '지역사회 통합돌봄 선도사업 모니터링 및 효과성 측정연구'(국민건강보험공단 정책연구원 수행)를 통하여 이번 실증사업의 효과를 면밀히 검토하여 실증사업의 모형을 지속적으로 보완해 나갈 예정이다.
 
배병준 사회복지정책실장 겸 커뮤니티케어 추진본부장은 "우리나라는 전 국민 보건의료 빅데이터를 훌륭하게 갖추고 있어, 이를 종합적으로 활용하여 과학적 근거에 기반한 건강관리 대상자 발굴과 지역사회 보건의료·복지 서비스 집중 제공을 통해 우리나라 건강관리사업의 수준을 한 단계 끌어올리고자 한다"고  말했다.
 
이어 "이번 빅데이터를 활용한 집중형 건강관리모형 실증사업을 수행하는 과정에서, 무엇보다 국민의 소중한 개인정보를 철저하게 보호하는 데에도 최선을 다하겠다"고 덧붙였다.
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