文케어로 악화 건보재정·의료전달체계, 공단·심평원 대책은?

건보공단, 외국인 관리 개선·징수 대상 확대·부당청구 관리 등 "새는 돈 막겠다"
심평원, 진료의뢰·회송 확대 및 방문진료(왕진) 활성화, 만성질환 수가 마련 제시

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[메디파나뉴스 = 서민지 기자] 문재인케어가 시행되면서 국민들의 만족도는 향상됐으나, 건강보험 재정 위기와 의료전달체계 붕괴에 대한 우려가 더욱 확대되고 있는 실정이다.
 
실제 문케어 추진 2년만에 그간 흑자기조를 유지해오던 건보 재정이 적자로 전환된 것은 물론, 환자와 의료인력의 대형병원 쏠림현상이 심각해지고 보장률은 종합병원급 이상 의료기관만 집중적으로 오른 것으로 나타났다.
 
국민건강보험공단(이사장 김용익) 및 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 국회 보건복지위원회에 제출한 업무보고서를 통해 건보 재정 지속가능성과 전달체계 개선 방안을 밝혔다.
 
우선 건보공단은 안정적인 건강보험 재정 관리 및 운영을 위해 외국인과 재외국인에 대한 건강보험 관리체계를 개선하겠다는 입장이다.
 
진료가 필요할 때만 가입하고 탈퇴하는 '먹튀' 문제를 방지하기 위해 이달부터 외국인(재외국민 포함) 당연가입제도를 시행하는 등 제도를 개선해 나가겠다는 것.
 
또한 납부능력 있는 체납세대에 대한 징수를 보다 확대해 나갈 방침이다.
 
이를 위해 오는 10월부터 고소득 건보료 체납자 중 인적사항 공개 대상(금액 1천만원 이상, 체남기간 1년 이상)을 보다 확대하고, 부동산 및 금융자산 등에 대해 압류, 공매는 물론 사전급여 제한 등을 시행한다.
 
다만 생계형 체납자에 대해서는 연체금 상한선을 인하하는 등 납부 부담을 낮춰 저소득층의 성실 납부를 유도해 나갈 예정이다.
 
지출관리도 본격화한다. 국민건강과 의료비의 '독버섯'인 사무장병원을 비롯, 부당청구에 대한 관리를 보다 강화해 재정 누수를 방지하겠다는 입장이다. 
 
이를 위해 사전예방활동 강화로 사무장병원 진입을 조기 차단하고, 의대생 및 약대생을 대상으로 사무장병원 예방교육을 확대 실시한다. 징수율을 제고하기 위한 전담팀을 운영하는 한편, 조사대상의 객관성을 확보하기 위해 '사전선정심의위원회'을 운영해 부당적발률을 제고해 나갈 계획이다.
 
김 이사장은 "보험사기 등 급여비용 거짓청구 및 부당청구를 방지하기 위해 유관기관과의 공조체계를 보다 강화하고, 검찰·경찰·금융감독원과 부당 적발자료 및 조사기법 등에 대해 유기적으로 업무협조체계를 구축할 것"이라고 강조했다.
 
이어 "일회용 치료재료 재사용, 무자격자 진료행위 등 사회적 이슈에 대한 모니터링을 강화해 신규 부당청구 유형을 발굴, 징수해 재정 누수를 줄여나가겠다"고 부연했다.
 
공급자의 부당청구는 물론 가입자의 부정수급도 적극 대처해나갈 예정이다.
 
건보증 부정수급 방지를 위해 범사회적 운동을 전개하고, 올해 하반기부터 입원환자에 대한 본인확인을 시행하는 한편 건보증 대여·도용자 신고 포상금 지급제도 신설하고 부정 수급자에 대한 처벌을 강화하겠다는 내용이다.
 
뿐만 아니라 고령화 등 미래위험에 대비한 선제적 대응을 위해 '재정건전화 추진반'(7개반, 235명 구성)을 상시 운영하고, 빅데이터를 활용해 수입 및 지출에 대한 체계적인 모니터링을 시행하겠다는 방침이다.
 
지출 관리 뿐 아니라 수입 확충을 위해 보험료 부과 재원을 다변화할 예정이다.
 
공단 김용익 이사장은 "한시적 지원 기한(’22년) 및 기준 불명확에 따른 과소 지원 논란을 해소하기 위해 국고지원 관련 규정을 명확화하는 법령 개정을 지원할 것"이라고 강조했다.
 
이어 "부과기반을 강화하기 위해서 조세제도와 연계, 분리과세소득 등 과세대상임에도 보험료를 부과하지 않는 소득에 대한 신규 부과를 검토할 예정"이라고 밝혔다.

한편 심평원은 문케어 추진에 따른 의료전달체계 붕괴 우려를 막기 위해 기능 재정립에 나선다.
 
이를 위해 상급종합병원과 병·의원 간의 진료의뢰·회송 시범사업을 보다 확대 시행하고, 이달부터 전문병원 및 종합병원으로 의뢰기관을 보다 확대할 예정이다.
 
또한 올해말까지 급성기·회복기·유지기 퇴원환자의 지역사회 연계 및 방문의료 서비스 모형을 구축하고, 일차의료기관 활성화를 위한 일차의료 만성질환 관리 시범사업을 적극 추진할 계획이다.
 
올해 하반기부터는 방문진료(왕진) 활성화를 위한 수가 시범사업도 진행하며, 의원급 교육·상담 시범사업의 운영도 보다 확대한다.
 
오는 10월부터는 외과계 및 내과계 만성질환 교육·상담 수가 시범사업 운영하고, 약제비 본인부담 차등제 대상 질환도 확대해 나갈 방침이다.

김승택 심평원장은 "전달체계를 재정립하는 것은 물론 추진 2년차를 맞는 문재인케어도 차질없이 수행해나가겠다"면서 "암질환, 뇌혈관질환 등 중증질환을 대상으로 급여기준을 확대하고, 취약계층에 대해서 우선적으로 급여전환을 시행할 것"이라고 밝혔다.
 
이어 "약제기준 비급여 415항목(일반약제 367항목, 항암제 48항목)에 대한 급여화를 적극 검토하는 동시에, 비급여 발생을 차단하기 위해 신포괄수가제 적용대상을 늘리고 의원급 의료기관 비급여 진료비 공개 대상도 확대할 것"이라고 강조했다.
 
다만 "급여 확대 항목의 이용량 변화, 오남용 여부 등 모니터링을 병행할 예정"이라며 "과밀병상 관리를 강화하기 위해 요양병원의 6인이상 병실 신고현황 정비하고, 차등제 적용대상 인력이 전담업무를 수행하는지에 대해 현지확인도 시행할 것"이라고 예고했다.
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