스텐트 이슈 '혈전→출혈(HBR)'..한국인 2배 이상 위험 높아

서울대병원 김효수 교수, 각국 30여명 전문가들이 1년간 연구 끝에 HBR 정리
약물 짧게 사용 가능한 非폴리머 약물방출 스텐트 부각.."건강보험 재정에도 이득"

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[메디파나뉴스 = 서민지 기자] 고혈압, 고지혈증, 비만 등 만성질환 발병이 급증하면서, 스텐트 시술을 받아야 하는 협심증 등 관상동맥질환자도 증가하는 추세다.
 
그간 스텐트시술에 있어 혈전이 중요한 이슈로 부각돼 장기간의 이중항혈소판요법(DAPT)이 1년간 이어져왔는데, 최근 미국 학회에서 '출혈'에 의한 사망률 문제가 제기됐다.
 
이로 인해 어느 정도 예방가능한 혈전 대신 '출혈'로 의료진들의 관심이 이동하고 있는 상황이다.
 
특히 출혈 고위험군(High Bleeding Risk·HBR)이 많은 한국인의 경우 의료진의 스텐트 선택의 중요성이 부각되고 있다.
 
서울대학교병원 순환기내과 김효수 교수는 최근 '출혈 고위험군 환자를 위한 스텐트 시술의 최신 지견'을 주제로 의료기기협회 출입기자단 좌담회를 진행했다.
 
스텐트를 이용한 관상동맥중재술(PCI) 이후 혈전증을 예방하기 위해 아스피린과 P2Y12 억제제를 병용 투여하는 '이중항혈소판요법(Dual Anti-Platelet Therapy·DAPT)'을 약 1년간 지속하게 된다.
 
문제는 장기간의 이중항혈소판요법(DAPT)을 시행시 환자 5명 중 1명은 출혈 증가가 발생, 갑작스러운 심정지, 심근경색증 재시술 등이 발생한다는 점이다.
 
더욱 문제는 스텐트 출혈 부작용에 대한 다수 연구가 진행돼왔음에도, 각 연구 마다 출혈 고위험군에 대한 정의가 제각각인 실정.
 
이에 지난해부터 필립 어반(스위스 투르 병원 순환기내과 교수)를 주축으로, 한국, 유럽, 미국, 일본의 전문가 20인이 모여 국제 학술연구 컨소시엄팀(ARC)를 구성해 1년간 출혈 고위험군(HRB)에 대한 정의를 내렸다.
 
경피적 관상동맥중재술 환자에 있어 출혈 고위험군(HRB)은 75세 이상의 고령, 신기능부전, 이전에 출혈 사건이 있었던 환자, 혈소판 감소증(10만개 미만), 빈혈, 간기능부전, 혈전억제제 투여, 스테로이드 투여, 뇌출혈 위험군, 수혈받은 경험이 있는 환자 등 20개의 항목이다.
 
특히 이 과정에서 서울대병원 김효수 교수와 일본 교토대병원 기무라 다께시 교수 등이 동양인의 출혈 위험성이 서양인보다 더 두드러진다는 사실을 발견했고, 김 교수는 "그중에서도 '한국인'의 위험성이 더욱 높다"고 밝혔다.
 


실제 서울대병원 심혈관센터에서 동서양의 대표적인 스텐트 환자 연구 8개를 비교 조사한 결과, 스텐트 시술 후 혈소판 억제제를 투여 받는 한국 환자들은 서양 환자들에 비해 혈전 발생 위험성은 절반이지만 출혈 위험성은 2배나 높은 것으로 나타났다.
 
결국 출혈문제가 있는 스텐트 시술 환자의 경우 항혈소판 요법을 일정 기간 동안 중단해야 하는데, 이 경우 또다시 혈전 발생 우려가 커지는 '딜레마'에 빠지게 된다.
 
김 교수는 "스텐트 시술에 있어서 가장 중요하게 해결해야 하는 의학적 과제"라며 "아직까지 국내 의료진들이 HRB에 대한 개념이 뚜렷하지 않은데, 이에 대한 위험도를 충분히 숙지하고 환자마다 맞춤형으로 스텐트 시술을 할 필요가 있다"고 밝혔다.
 
이때 일반적으로 약물방출스텐트에서 사용되는 폴리머(polymer)가 자연 분해되거나 아예 폴리머 성분이 없는 스텐트를 선택하는 것이 필요하다는 입장이다.
 
금속 스텐트에 약물을 붙이는 폴리머 성분이 혈관 내에서 핏덩어리를 만들거나, 알러지 반응 등을 유발하기 때문이다.
 
현재 폴리머(Polymer)가 없는 약물코팅 스텐트인 바이오프리덤의 경우 스텐트 표면에 BA9 약물이 직접 도포돼 있어 시술 후 항혈소판요법 기간을 단축할 수 있다.
 
실제 뉴잉글랜드저널(NEJM)에 발표된 바이오프리덤과 일반 금속스텐트(BMS)를 비교한 결과, 바이오프리덤 스텐트 시술시 출혈 위험이 높아 장기간 이중항혈소판요법이 어려운 고위험군 환자(HBR)에 이중항혈소판 요법을 한 달만 유지해도 안전성에 이상이 없는 것으로 확인됐다.
 
또한 현재 유럽심장학회의 이중항혈소판요법 가이드라인(ESC DAPT guidelines)에서 출혈 위험이 높은 고위험 환자군(HBR)에게 사용이 권고되고 있다. 
 
김 교수는 "출혈 위험이 높은 환자(HBR 환자군)에게 안전하게 사용 가능한 것"이라며 "다만 아직까지 출혈 위험이 높은 환자에게 특히 도움이 되는 항혈소판요법의 기간 또는 강도에 대한 구체적인 가이드라인은 구축되지 않은 상황으로, 보다 효과적이고 안전한 스텐트 시술을 위해 향후 의학계가 힘을 모아야 한다"고 말했다.
 
이어 "일환으로 올 가을 학술대회부터 HRB 개념에 대한 세션이 대거 마련될 전망"이라면서 "오는 11월 30일 전일 프로그램으로 HBR에 대한 컨셉을 소개하고, 이들 환자의 치료 방안에 대한 논의를 이어갈 예정"이라고 말했다.
 
그러면서 "그동안 주먹구구식으로 HBR환자 관리가 이어져왔다"면서 "앞으로 의료진들의 인식이 확대되면, 환자 치료결과 향상은 물론 약값 절감 등 건강보험 재정에도 이득이 될 수 있을 것"이라고 전망했다. 

 

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