실제 약가보다 높게 청구된 의약품, 매분기 구입약가 확인

심평원 "대상자 통보 후 10일이내 서류 제출..가중평균보다 높게 청구시 정산심사"

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[메디파나뉴스 = 서민지 기자] 실제 약가보다 높게 청구한 경우, 관련 서류 및 현장조사 등을 시행한 다음 사후 정산된다.
 
모니터링대상이 된 요양기관의 경우 10일 이내에 해당 서류를 제출해야 하며, 이 과정에서 실수한 경우에 추후 수정이 불가능하기 때문에 '이의신청'절차를 밟아야 한다.
 
건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터 의약품정보조사부는 25일 '구입약가 모니터링 안내'를 통해 산정기준과 청구방법, 구입약가확인 및 정산 방안 등을 공개했다.
 
구입약가 모니터링은 요양기관이 청구한 약품비를 지급한 후, 공급업체의 보고내역을 근거로 분기 가중평균가와 요양기관 구입약가(청구단가)를 비교해 상이 건에 대해 점검 후 최종 구입약가를 확정하는 제도다.
 
분기단위로(3개월) 시행되며, 급여 목록 및 급여 상한금액표에 등재된 의약품 중 실제 구입한 가격보다 높게 청구한 의약품이 확인 대상이다.
 
심평원으로부터 점검 및 확인 요청(웹메일, 웹팩스, SMS 등으로 안내)을 받은 요양기관은 업무포털을 통해 증빙자료 등 공급내역을 제출해야 한다.
 
증빙자료는 거래계약서(계약일자, 계약 약품명, 계약단가 등), 거래명세서, 세금계산서, 재고량 확인서, 의약품수불대장, 재고관리대장 등 구입약가 산정의 정확성 여부를 확인하기 위해 필요한 서류 일체다.
 
서류 제출기한은 통보 10일 이내다. 만약 해당 기간동안 확인되지 않은 기관은 심평원이 2차 통보를 시행하며, 4일 이내에 제출해야 한다.
 

이후 심평원은 공급업체 현지확인은 물론, 요양기관이 제출한 서류에 대해 청구단가, 분기가중평균가 등을 서면으로 확인하고, 의약품별 구입내역 관련 구입처, 일자, 수량, 금액, 단가 등 청구단가와 분기 가중평균가 등을 확인한다.
 
또한 담당자가 구입약가 검증 및 확정단계에서 추가확인이 필요하다고 판단되는 의약품에 대해 추가 확인이 이뤄진다.
 
추가확인은 대부분 요양기관이 '공급신고 착오'로 확인하고 공급업체가 '공급신고 맞음'으로 재확인하는 등 요양기관과 공급업체의 확인 내용이 계속 상반되는 경우에 해당되며, 추가 확인 요청이 이뤄진 이후 3일 이내에 반드시 증빙자료 제출해야 한다.
 
가중평균가는? 분기별 구입한 의약품 총액의 합을 총 구입량으로 나눈 값
 
심평원은 "올바른 구입약가(청구단가) 청구를 유도하고, 건강보험 재정 누수를 방지하는 한편, 의약품 유통거래의 투명성 확보를 위해 구입약가 모니터링을 시행 중"이라며 "확인 후 요양기관이 분기별로 구입한 가중평균가보다 높게 청구한 약품비에 대해 차액(청구단가 - 구입약가)정산이 이뤄진다"고 설명했다.
 
실제 구입약가(분기 가중평균가)와 상이한 단가로 청구한 경우 또는 약품코드 착오 청구 등이 정산대상이 되는 것이다.
 

여기에서 가중평균가는 분기별 구입한 의약품 총액의 합을 총 구입량으로 나눈 가격으로, 다음 분기 둘째 달 초일 진료분부터 3개월 동안 청구하면 된다.
 
분기별 구입내역이 없는 경우에는 마지막 분기에 구입한 가중평균가를 구입약가로 산정하고, 반품이 발생했을 경우에는 밤품 금액과 수량만큼을 구입분에서 제외한 후 산정하면 된다.
 
이는 요양기관업무포털 내 진료비청구(의약품관리 > 구입약가산정관리)에서 미리 확인 가능하며, 원단위 미만은 4사5입하면 된다.
 
심평원은 "상한금액 인상이나 인하로 재고량이 없어 새로 구입한 경우에는 단가변경이 가능하며, 변경된 구입단가는 새로운 가격으로 구립한 날로부터 적용된다"면서 "만약 기존 재고량이 있는데 추가 구입한 경우에는 단가변경이 적용되지 않고, 분기 가중평균가로 적용된다"고 설명했다.
 
또한 1분기 가중평균가가 100원이었으나, 구입약가 적용기간인 5월 1일 의약품의 상한가 인상으로 기존재고량이 있는 상태에서 5월 1일 재거래한 경우에도 '분기 가중평균가'를 적용해야 한다고 부연했다.
 
즉 1분기 가중평균가 100원, 5월 1일 상한가 110원, 5월 1일 기존 재고량 200정이 있는 상태에서 110원으로 거래한 경우, 5월 1일 진료분부터 적용 단가는 1분기 가중평균가인 100원으로 청구해야 한다는 것.
 
단순 착오여도 구입내역 확인 이후는 수정 불가..'이의신청' 필요
 
이외에도 구입약가 확인 결과 단가변경 건으로 실제 의약품을 투약한 날짜는 단가변경일 이후인 경우에는, 요양개시일 이후에 단가가 변경된 경우 변경된 단가의 최초 투여일(실시)일자를 변경일 기재란에 기재해 청구하면 된다.
 
만일 요양급여비용 청구시 변경일 기재를 누락한 경우라면 해당 환자의 의약품 투약일을 확인할 수 있는 진료기록지를 제출해야 한다.
 
심평원은 "구입약가 검증시스템에서 요양기관 청구단가와 확정단가가 일치하지 않으면 차액에 대한 정산을 시행하며, 구입내역에 대해 확인 착오건이 발생할 경우 수정이 불가능하기 때문에 '이의신청'절차를 밟아야 한다"고 밝혔다.
 
이의신청은 정산심사 결정 통보를 받은 후 90일이내에 요양기관업무포털 내 이의신청을 접수하고 이의신청서를 제출해야 이뤄지며, 90일이 지난 시점에는 이의신청을 할 수 없다.
 
구입약가 확인 건에 대한 이의신청인 경우 접수번호단위로 서류를 작성하되, 명일련, 정산된 약품코드, 약품명, 정산금액 순으로 목록을 작성·제출하면 된다. 
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