공개된 심사기준에 의해서만 심사하도록 일제정비 나선다

선 공개 후 심사 방식으로 심사기준 및 지침 재정비 추진
심평원 TF팀 구성..사례 형태로 존재하는 1,400건 기준 존치·삭제 결정

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[메디파나뉴스 = 서민지 기자] 건강보험심사평가원이 분석심사체계 개편과 맞물려 심사방식도 '선공개 후심사' 방향으로 개선한다. 
 
이를 위해 올해말까지 전문가 위원회 및 실무 TF팀으로 구성된 '심사기준 일제 정비단'을 운영, 심사 및 심의사례를 기준으로 변경한다.
 
심평원 양훈식 진료심사평가위원장은 지난 17일 출입기자협의회 간담회를 통해 "심사 투명성과 신뢰도 향상을 위해 일제정비에 나선다"고 밝혔다.
 
앞서 올해 8월 보건복지부 고시(요양급여비용 심사·지급업무 처리기준) 개정으로 요양급여비용 심사는 관련 법령 규정에 따라 공개된 심사기준에 의해서만 심사가 가능하다.
 
해당 고시에 따르면 심평원은 심사에 있어 1. 보건의료 관계 법규 2. 요양급여기준규칙 및 기준규칙에 따라 장관이 고시한 사항 3. 요양급여비용 산정내역 4. 요양급여비용의 산정지침 등의 적합성을 확인하도록 했다.
 
또한 불분명한 심사기준이 있는 경우, 오는 2019년 12월 31일까지 진료심사평가위원회(또는 전문심사위원회) 심의를 거쳐 심사지침을 공고하고 다음 진료분부터 심사에 적용토록 했다.
 
만약 이 같은 절차를 거치지 않고 공고되지 않은 경우에는 심사기준으로서의 효력이 소멸된다.
 
즉 기존의 심사사례나 심의사례 등이 반드시 '공개된 심사기준'에 명시돼야 하는 것이다.
 
이에 따라 심평원은 심사평가위원회를 중심으로 기존 심의·심사사례를 전면 정비해 고시화 또는 심사지침화하는 작업에 나선 것.
 
양 위원장은 "본원 및 지원에서 심사자가 심사 시 조정한 사례, 전산으로 심사 조정되는 사례, 진료심사평가위원회의 중앙심사조정위원회 및 분과위원회에서 심의결정된 안건 등 사례 형태로 존재하는 심사기준만 약 1,400건에 달한다"면서 "이를 고시로 마련할지, 삭제할지 등을 결정하는 대대적 작업에 착수했다"고 밝혔다.
 
일제 정비를 위해 진료심사평가위원회 심사위원을 중심으로 한 유형분류위원회와 심사지침제정위원회, 실무 TF팀(심사기준 일제 정비단) 등을 마련했다.
 

유형분류위원회는 내과계(Ⅰ), 내과계(Ⅱ), 외과계, 수가계 총 4개 소위원회로 구성돼 있으며, 1,400건의 사례에 대한 심사지침화, 고시건의, 사례존치, 사례삭제 등으로 분류하는 작업을 하는 곳이다.
 
제정위원회에서는 필요시 외부 전문가를 포함하는 진료분야별 책임(심사)위원 협의체가 주축이 돼 의학적 타당성과 수가산정방법 등에 대한 심사지침을 제정하게 된다.
 
실무직원으로 구성된 일제정비실무팀은 근거문헌을 리뷰하고, 정리, 사례별 결과 관리 등의 실무 업무를 전담한다.
 
양 위원장은 "현재 공개돼 있는 심의사례는 심사기준(고시 또는 심사지침)으로 명시화하거나 삭제하는 등 전면 재정비를 추진할 것"이라며 "의료계의 예측성을 제고해 심사의 투명성과 신뢰도 향상에 기여할 것"이라고 내다봤다.
 
한편 심평원 진료심사평가위원회는 대내외 요구사항을 보다 적극적으로 반영하기 위해 국민신문고·의료계 질의에 대해 직접 답변에 나서고 있으며, 민원 다발생 항목에 대한 사례도 공개하고 있다.
 
또한 급여기준 사례집을 제작해 의료현장에 배포하고, 급여기준의 심사적용 현황을 분석한 후 그 결과를 급여기준 제·개정에 반영하고 있다.
 
이외에도 심사일관성을 추진하기 위해 지원간·심사자간 심사결과를 모니터링하고 편차항목을 적극 관리하고 있으며, 심사적용 방법 표준화, 급여기준 개선·전산심사 적용 의뢰 등을 추진 중이다.
 
뿐만 아니라 환자치료 기회를 보장하기 위해 조혈모세포이식면역관용요법(혈우병), 솔리리스, 스핀라자주,  심율동 전환 제세동기 거치술(ICD), 심장 재동기화 치료(CRT), 심실 보조장치 치료술(VAD), 임상연구 등에 대해서 사전승인제도를 이어가고 있다.
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