`2019 AHA`서 공개된 NEW 하위분석들‥의사들 선택 이끈다

여러 분석 통해 '새로운 가능성' 제시‥다양한 환자군에서 CV 안전성 입증이 관건

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[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 미국 필라델피아에서 개최되고 있는 `미국심장협회 연례학술대회(American Heart Association, AHA 2019)`에는 심혈관계(CV) 안전성을 입증함과 동시에 높은 효과를 선보인 '우등생'들이 또 한번 가산점을 받았다.
 
`PCSK9 억제제`의 경우, 유럽심장학회(ESC)·동맥경화학회(EAS)의 이상지질혈증 치료 가이드라인 상향 권고 영향으로 그 위상이 날로 올라가고 있다.
 
이런 와중에 암젠의 `레파타(에볼로쿠맙)`는 고위험성 심장마비 환자들을 치료하는데 있어 긍정적 데이터를 내놓았다.
 
일반적으로 심장마비를 겪은 환자는 1년 이내 다음 심혈관 사건의 위험이 더 높다. 그런데 레파타는 이들에게 CV 이벤트를 줄이는데 큰 몫을 했다.
 
심장마비를 겪은 환자들 중 1년 이내 레파타와 스타틴의 콤보로 치료 받은 환자들은 스타틴 단독 요법에 비해 CV 이벤트를 25%나 감소시켰다. 여기엔 심장마비, 사망 또는 뇌졸중 등이 모두 포함된다. 
 
또 죽상경화성심혈관계 질환(심근경색, 뇌졸중 또는 말초 동맥 질환: ASCVD, Atherosclerotic cardiovascular disease) 과거력이 있는 환자 2만 7,564명이 참여한 Fourier 임상의 후속 연구에 의하면, 1년 만에 레파타와 스타틴 콤보로 치료된 환자의 경우 15% CV 위험 감소가 보고됐다.
 
레파타는 이미 여러 임상을 통해 집중적으로 낮춘 LDL-C는 고위험 CV 환자에게 이득임을 보여줘 왔다.
 
이제 암젠은 레파타를 통한 PCSK9 억제제의 지질 관리가 CV 결과에 어떠한 영향을 미치는지 알기 위한 최초의 대규모 연구인 cvMOBIUS을 계획하고 있다. 해당 임상은 12개월 내에 ASCVD를 경험한 적 있는 성인 8500명이 PCSK9 억제제로 치료를 받은 뒤 5년간을 추적한다.
 
다만 메디신(The Medicines Company)의 `인클리시란(inclisiran)`이 PCSK9의 생산을 막는 `RNA 간섭(RNA interference, RNAi) 치료제`로 시장에 등장하면서, PCSK9 억제제는 새로운 경쟁자를 맞이하게 됐다. 지난 9월에 공개된 인클리시란의 3상 데이터는 스타틴 치료법 대비 LDL-C를 54%나 감소시켰다고 보고됐다.
 
아스트라제네카는 경구용 이중항혈소판제 `브릴린타(성분명: 티카그렐러)`와 SGLT-2 억제제 `포시가(다파글리플로진)`를 내세웠다.
 
브릴린타는 급성 관상동맥층주훈(ACS) 환자에게서 아스피린 병용 대비 단독으로 관련 출혈을 줄이면서 효능을 재입증했다. 아스트라제네카는 적어도 한 개의 스텐트 시술을 받은 ACS 환자들을 12개월 이상 추적했다.
 
이 데이터는 브릴린타의 Twilight 임상의 후속 분석으로, 브릴린타의 단독요법은 모든 원인의 사망, 심장마비, 뇌졸중을 포함한 CV 사건에서 아스피린과의 콤보 대비 우월했다.
 
또 지난 2월 브릴린타는 THEMIS 임상을 통해, 심장마비 또는 뇌졸중 병력이 없으면서 제2형 당뇨병을 동반한 관상동맥 질환(CAD, coronary artery disease) 환자에게서 브릴린타와 아스피린의 병용으로 주요 심혈관계 사건의 위험을 10% 감소시킨 바 있다.
 
막히거나 좁아진 관상동맥을 넓히는 PCI(percutaneous coronary intervention, 경피적 관상동맥 중재술)을 받은 이력이 있는 환자군에 대한 사전 정의된 하위분석 결과에서도 브릴린타-아스피린 병용요법은 아스피린 단독요법 대비 심혈관 사망, 심장마비, 뇌졸중 복합변수에 대하여 상대 위험을 15% 감소시킨 것으로 나타났다.
 
포시가의 경우 제2형 당뇨병이 있든 없든 환자들의 심부전 위험을 줄일 수 있다는 것을 보여주는 실험 데이터를 가지고 있다.
 
Dapa-HF 임상에서 포시가는 당뇨병이 없는 환자들의 심혈관 질환의 위험을 27% 줄였다. 당뇨병이 있는 환자들의 CV 위험 감소는 25%였다. Dapa-HF 임상에 참여한  심박출계수 감소(HFrEF) 환자의 45%는 2형 당뇨 진단을 받았고 나머지 55%는 그렇지 않았다.
 
심혈관계 사망만을 추려봤을 때, 포시가는 당뇨병 환자들의 위험을 21%, 그렇지 않은 사람들의 위험을 15% 줄였다. 그리고 당뇨병 환자와 비당뇨병 환자의 심장마비 위험은 23%와 38%가 감소했다.
 
포시가는 앞서 HFrEF 환자의 심부전 악화 및 심혈관 사망 위험을 심부전 표준치료를 받는 환자군 보다 26% 낮춰 FDA로부터 지난 9월 패스트트랙 지정을 받았다.
 
노바티스의 심부전 치료제 `엔트레스토(사쿠비트릴/발사르탄)`는 심박출계수 보존 환자(Heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)를 대상으로 한 PARAGON-HF 임상에서 아쉬움을 남긴 바 있다. 심혈관계 사망 및 심부전 입원 감소를 13%까지 감소시켰지만, 통계적 유의성에 도달하지 못한 것.
 
그러나 노바티스는 AHA에서 Paragon-HF와 Paradigm-HF 임상의 하위분석을 통해 57% 미만의 심박출률을 가진 심부전 환자들은 그 이상의 박출률 환자보다 엔트레스토에 더 강한 반응을 보였다고 발표했다.
 
40% 미만의 심박출률은 '감소', 40% 이상은 현재 승인된 치료법이 없는 '보존'으로 정의되는데 엔트레스토는 이미 CV 사망 및 입원 위험을 줄이기 위한 심박출률 감소 환자에게서 허가된 바 있다.
 
그리고 Paragon-HF 임상과는 별개로 진행된 하위분석에서, 엔트레스토는 보존된 박출률을 가진 여성 심장 환자에게서 남자보다 더 우수한 효과를 발휘했다.
 
노바티스는 해당 임상에서 중앙값 57% 이하의 좌심실 배출율을 가진 환자의 전체 CV 이벤트가 22% 감소했고, 이중 여성 환자는 27.5%나 감소했음을 발견했다. 따라서 노바티스는 엔트레스토가 1차적인 목표에 도달하진 못했지만, 이 약은 여전히 잠재성이 있음을 보여주는 근거를 갖고 있다고 강조했다.
 
반면 바이엘의 `자렐토(리바록사반)`는 NOAC의 개척자로 평가받으며 최다 적응증 외세 다수의 최초 적응증을 이끌었으나, 경피적 대동맥판막치료(TAVR) 후 자렐토로 치료받은 환자들의 아스피린 대비 높은 출혈, 모든 원인 사망률에 대해서는 아직 답을 찾고 있다.
 
이는 2018년 10월에 발표된 Galileo 임상에서 비롯됐다. 해당 임상 환자들은 TAVR 1주일 후 자렐토와 아스피린을 2회 복용한 후 3개월 후 아스피린을 투여받았다. 그 후 환자는 17개월의 중간 추적 기간 동안 자렐토를 단독으로 계속 복용했다.
 
그렇지만 관상동맥질환(CAD) 또는 말초동맥질환(peripheral artery disease, PAD) 환자를 대상으로 진행된 COMPASS 연구는 자렐토-아스피린 병용요법의 압도적인 유효성이 확인됨에 따라, 계획된 일정보다 약 1년 앞당겨 종료됐다.
 
연구 결과에 따르면, 자렐토 2.5mg과 저용량 아스피린(1일1회) 병용요법은 아스피린 단독요법 대비 뇌졸중, 심근경색 및 심혈관질환으로 인한 사망의 복합 위험을 상대적으로 24% 감소시켰으며, 뇌졸중과 사망 위험의 상대 위험도 또한 각각 42%, 18% 낮추는 것으로 나타났다. 
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