"의료계 '우리가 봐도 이상한 기관 있다'… 분석심사 긍정적"

분석심사 추진 강행 중인 심평원, 의료계 발언 인용해 '정말 이상한 기관만 보는 선택과 집중 심사' 설명

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[메디파나뉴스 = 서민지 기자] 대한의사협회가 분석심사를 전면 보이콧하면서 올해 하반기 시작된 시범사업부터 차질이 빚어지고 있는 가운데, 사실상 대부분 의료계가 분석심사의 필요성을 인지하고 있는만큼 적극적으로 소통해 본격적인 시행을 이끌겠다는 의지를 밝혔다.
 
건강보험심사평가원 이영아 심사기획실장은 22일 한국의료기기산업협회 보험위원회 정책포럼에서 '심사평가체계 개편' 추진방향에 대해 이같이 설명했다.
 
심평원은 심사를 한지 40년이 된 지금 청구되는 건수는 375% 늘었으나 심사인력은 17% 증가하는 데 그쳐 지금의 건별 심사를 계속하기에 한계에 봉착했다.
 
게다가 심사하는 항목들이 점차 복잡해지고 있으며, 짧은 법정기한(15일) 내 이를 처리하면서 심사의 전문성과 일관성 문제도 지속적으로 제기되고 있는 실정이다.
 
때문에 공급자 측에서는 환자의 특수성을 고려하지 않고 일률적 심사기준을 적용하거나, 불분명한 심사기준 운영으로 심사결과에 대해 불신을 하고 있다. 가입자 측에서도 치료에 필요함에도 건강보험 혜택이 제한되거나, 불확실한 심사조정을 피하기 위해 의료기관 비급여 징수 등의 추가적 부담이 발생하고 있다.
 
정부 역시 심사업무에 대한 불신으로 인해 보건의료정책 전방의 신뢰 저하로 이어져 의료계와 정부의 주된 갈등요소로 작용하고 있다.
 
이에 심평원은 올해 하반기부터 의학적 근거를 중심으로, 주제(질환 등) 단위의 심사인 '분석심사'로의 전환을 추진하고 있다.
 
의료기관 유형과 기능, 질환별 특성과 같은 진료 특수성을 고려해 적정진료를 지원하려는 방식으로, 만성기·급성기 질환과 단순 수술영역 등은 의학적 가이드라인을 토대로 분석지표를 개발해 청구현황을 심층적·다차원적으로 심사하는 것이다.
 
반면 중증질환이나 희귀난치성 질환은 의료 질과 비용의 적정 관리기관에 대해 요양기관의 자율관리 형태의 심사를 시행하게 된다.
 
또한 기존에는 급여기준에서 조금이라도 벗어나면 심사조정(삭감)되지만, 분석심사의 경우 급여기준을 초과하더라도 원인 분석과 소명 절차를 거쳐의학적 관점에서 진료특성을 판단해 결정한다. 즉 의학적 필요성이 있을 경우에는 적정하다고 인정해 주는 방식이다.
 

이 실장은 "이미 이전부터 의료계에서는 환자별 특수성을 고려하지 않는 현행 심사체계에 대해 많은 불만을 제기해왔다. 적정환류가 필요하다는 것에 대해 공감해 '분석심사'로 심사체계를 변경하려는 것"이라고 설명했다.
 
이어 "분석심사에 대한 소통을 위해 의료계와 만나면, 많은 의사들이 '우리가 봐도 이상한 기관이 있다'고 말한다"면서 "심평원이 하려는 분석심사는 모든 기관에 대한 것이 아닌, 여기서 말하는 '이상한 곳'만 집중적으로 심사하는 '선택과 집중'이라고 보면 된다"고 강조했다.
 
현재는 정상적인 기관들까지도 모두 건건이 심사를 하는데, 이제는 과도한 변이에 대해서만 심사를 하겠다는 의미다.
 
또한 분석심사 과정 전반에 의료현장 임상 전문가가 심사주체로 참여해 합의·결정하는 개방형 '전문가심사제도(위원회)'를 도입했고, 심사제도 전반에 대한 효율적 운영을 위해 사회적 협의체도 운영 중이다.
 
문제는 정상적인 의료기관이라면 '환영'받았어야 할 '분석심사'추진에 대해 의사협회의 반대로 인해 의학회 중심으로 전문가 심사제도가 이뤄지고 있다는 점이다.
 
특히 올해 추진되고 있는 분석심사 선도사업(시범사업)은 '만성질환'에 대해 이뤄지기 때문에 개원가의 참여가 중요한데도, 전문심사위원에 대한 보이콧으로 인해 추진에 많은 어려움을 겪고 있는 상황이다.
 
이 실장은 "개원가들이 분석심사를 '의학적으로 필요한 자율관리' 방식으로 봐 주고, 적극적으로 협력해야 한다"면서 "전문가들의 참여를 적극 독려하는 동시에 심사직원의 역량도 많이 달라질 수 있도록 하는 한편, 심사에 대해 외부전문가의 평가도 실시해 적극 보완, 수정해나가겠다"고 말했다.
 

뿐만 아니라 '선순환' 체계 구축을 위해 의료 질이 높은 곳 중 적정비용인 기관에 대해서는 '인센티브'를 부여할 예정이며, 의료 질이 높으나 비용 조금 높아진 경우는 당연하기 때문에 '부적정 비용'만 확인하겠다는 계획이다.
 
다만 의료 질이 낮고 비용도 낮으면 의료 질 향상을 지원할 예정이며, 가장 문제인 곳인 '의료 질이 낮은데 비용이 높은 기관'에 대해서는 세심하게 적극적인 심사를 시행할 예정이다.
 
이 실장은 "처음부터 삭감을 하는 것이 아니라 처음에는 전체기관에 업무포털 등을 통해 관련 정보를 제공하고, 이후 '변이감지(추정)기관'이 발생하면 유선으로 상세한 자료를 제공할 것이다. 그럼에도 '변이감지기관'이 있으면 서면이나 대면으로 컨설팅 등 중재를 하겠다"며 "'변이지속 심화기관'에 대해서만 의무기록 기반 심층심사를 하고, 기준 및 수가 개선과 연계하는 등 단계적 중재를 시행할 것"이라고 밝혔다.
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