급여 거짓청구가 현지확인 후 청구 시정 안한 정부 탓?

고등법원, 감경해야 한다는 1심 뒤집어‥'속임수'로 급여 청구하면 감경에서 '배제'

페이스북 트위터 밴드 카카오스토리
[메디파나뉴스 = 조운 기자] 공단 현지확인 과정에서 아직 지급되지 않은 착오청구 사실이 발견됐다면, 공단이 직접 시정하여 급여비용의 부당지급이 이뤄지지 않도록 해야 하지 않을까?

하지만 공단이 재량권을 발휘하는 것과는 별개로, '속임수'를 써서 급여를 부당하게 청구한 기관에 대한 처분은 감경의 대상이 될 수 없다는 것이 법원의 판결이다.
 

최근 서울고등법원 제11행정부는 A요양병원을 개설·운영하고 있는 의료법인 B가 보건복지부 장관을 상대로 제기한 과징금부과처분취소 소송에서 1심의 취소 판결을 뒤집고, 청구를 기각한다고 주문했다.

A요양병원은 지난 2015년 8월 11일경 병원의 급여비용 적정 청구 여부에 관해 공단으로부터 현지확인을 받았고, 2016년 9월 26일경에는 복지부로부터 이 병원의 급여비용 적정 청구 여부에 관한 현지조사를 받았다.

복지부는 현지조사 결과, A요양병원은 '국민건강보험법 제99조 제1항'에 근거해 요양병원 입원료 차등제 산정기준에 위반하여 약 3천여만 원을, 입원환자 식대가산 산정기준 위반하여 약 60만 원을 청구한 사실이 드러나 1억2천여만 원의 과징금 부과처분을 받았다.

또 '의료급여법 제29조 제1항'에 근거하여 요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반청구 8백여만 원에 대한 과징금 3천여만 원을 산정했다.

이에 대해 원고 측은 각 처분사유에 대해 인정한다고 밝히면서도, 공단이 현지조사 이후 A요양병원의 급여비용 착오 청구를 바로잡을 수 있는 기회가 있었음에도 이를 내버려 두었고, 복지부는 착오 청구된 급여비용이 모두 지급된 후에야 이 사건 현지조사를 실시해 처분을 했다며 권한 남용을 주장했다.

실제로 요양기관은 매분기 말 15일까지 '간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제'와 관련해 해당 분기의 시설 및 인력 현황 신고를 완료한 후, 매분기 말 20일까지 '요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서'를 작성해 심사평가원에 제출한다.

요양기관에서 통보서 제출 이후 인력 변경신고를 하더라도 통보서의 내용은 자동으로 변경되지 않고, 심사평가원에서 변경신고 내용을 반영해주어야 통보서의 내용이 변경된다.

이 사건 병원의 2015년 1/4분기 간호인력 확보수준등급은 2등급이었는데, 2015년 3월부터 간호사 3명이 차례로 퇴사했고, 급히 간호사 2명을 채용해 그 중 5월에 입사한 간호사 C에게 퇴사한 간호사가 수행하던 간호행정 업무 일부를 인수하도록 했다.

문제는 A요양병원이 5월 29일 인력현황 변경신고에서 입사한 지 얼마 안 된 간호사 C를 입원환자 전담 간호인력으로 신고했고, 2015년 8월 초 간호등급 2등급을 적용하여 2015년 7월분에 해당하는 급여비용을 청구했다는 점이다.

공단으로부터 현지확인이 있은 후 A요양병원은 뒤늦게 2015년 8월 26일, A요양병원은 간호사 C에 대해 '2015년 5월경부터 전담 간호인력이 아니었다'는 내용의 인력현황 변경신고를 해 2015년 8월 및 9월에 대해 간호등급 3등급에 따라 선정된 것을 청구해 지급받았다.

이에 대해 앞서 1심 법원은 A씨의 주장을 받아들여, 복지부가 A요양병원에 대한 처분에 있어 재량권을 적절히 행사하지 못한 것이라고 보고 처분을 취소한 바 있다.

현지확인 시점인 2015년 8월 11일 경에는 해당 병원의 7월분 급여비용이 청구만 되었을 뿐 아직 지급되기 전이었으므로, 공단이 현지확인 이후 그 청구를 철회하거나 잘못된 급여비용 청구의 근거를 직접 시정하여 급여비용의 부당지급이 이뤄지지 않도록 할 수 있었는데도 그렇게 하지 않았기 때문이다.

나아가 요양기관은 이미 처리된 간호등급을 임의로 변경할 수 없고, 요양기관이 간호인력 신고 내용을 변경하더라도 이미 처리가 완료된 간호등급은 자동으로 변경되지 않기에, A요양병원이 현지 확인 이후 급여비용이 지급되기 시작한 8월 26일에 이르러서야 간호사 C에 대한 인력현황 변경신고를 했다는 것만으로는 부당 청구하려 한 것으로 볼 수 없다는 판단이다.

하지만 2심 법원의 판단을 달랐다.

2심 재판부는 행정처분의 '감경배제사유' 중 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 수급권자, 부양의무자 또는 시장·군수·구청장에게 급여비용을 부담하게 한 경우'를 그 사유로 규정하고 있다고 언급했다.

여기서 '속임수'의 사전적 의미는 '남을 속이는 것'으로서 속임수로 급여비용을 받는다는 것은, 급여비용의 청구원인이 되는 사실관계가 존재하지 않음에도 불구하고 관련 서류를 거짓 작성하는 등의 방법으로 급여비용을 지급받는다는 의미다.

이에 재판부는 문제가 된 간호사 C가 간호행정 업무를 담당했음에도 입원환자 간호업무를 전담한 것처럼 신고하고 이를 기초로 간호등급을 높여 요양급여비용 및 의료급여비용을 청구한 것은, '속임수'에 해당한다고 보아야 한다며 행정처분을 감경할 이유가 없다고 해당 청구를 기각했다.
기사속보

이 분야 주요기사

독자의견
메디파나 클릭 기사
  1. 1 계단형 약가제도, 제네릭 시장 '독점수단' 변질되나
  2. 2 SK바이오사이언스, 노바백스와 코로나19 백신 CDMO 계약
  3. 3 서영석 의원 "의사 총파업, 환자 볼모 집단행동… 중단해야"
  4. 4 코로나19 국산 백신 3건, 이르면 2021년 하반기 개발 완료
  5. 5 보령 이어 광동도… '포말리스트' 후발약물 도전
  6. 6 NIP 첫 대상 된 4가 독감백신, 잇따른 유찰에 시작 늦어지나
  7. 7 [팩트체크] 코로나19와 독감 유행 겹친다?
  8. 8 "지역·종별 편차 커" 병원약사 수당, 7~114만원
  9. 9 임상 간호사가 말하는 간호사 부족
    "탈(脫)임상 꿈꿀 수밖에 없는 현실 ..
  10. 10 최대집 "업무정지 처분 시, 면허증 불태우겠다"
독자들이 남긴 뉴스댓글
포토
블로그
등록번호 : 서울아 00156 등록일자 : 2006.01.04 제호 : 메디파나뉴스 발행인 : 조현철 발행일자 : 2006.03.02 편집인:김재열 청소년보호책임자:최봉선
(07207)서울특별시 영등포구 양평로21가길 19, B동 513호(양평동 5가 우림라이온스벨리) TEL:02)2068-4068 FAX:02)2068-4069
Copyright⒞ 2005 Medipana. ALL Right Reserved