`폐동맥 고혈압` 치료율 높일 것‥앞으로 풀어야 할 과제

국가가 주도해 선택과 집중할 수 있는 치료 환경 마련해야
조기부터 병용요법 권고하는 해외 가이드라인과 국내 치료 환경 괴리감

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[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] `폐동맥 고혈압(Pulmonary arterial hypertension, PAH)`의 전문가인 세브란스병원 심장내과 장혁재 교수<사진>는 '변화'가 필요하다고 답했다. 치료율을 높이기 위해서 말이다.
 
쉽게 말해 폐동맥 고혈압은 심장에서 폐로 혈액을 공급하는 폐동맥의 혈압이 상승하는 질환이다.
 
국내에 5천여 명 이상이 있을 것으로 추산되는 폐동맥 고혈압 환자는 40대 여성의 비율이 가장 높다. 그런데 최근에는 성별과 연령대 상관없이 발생하는 질환으로 변해가고 있다.
 
그러나 폐동맥 고혈압은 특별한 자각증상이 없어 치료를 받기까지 시간이 오래 걸리며, 심각한 상태에 이르러서야 발견되는 경우가 많다. 폐동맥 고혈압 환자들의 사망 원인 대부분이 돌연사일 정도.
 
장혁재 교수는 모든 질환이 그렇듯, 조기에 치료하면 그만큼 효과가 올라간다고 설명했다.
 
이에 '폐동맥 고혈압'에 대한 조기진단을 위해 의사들 뿐만 아니라 국가도 관심을 가질 필요가 있다고 조언했다.   
 
◆ 폐동맥 고혈압, '조기진단'이라는 과제

 
최근 희귀질환 환자들의 치료 환경 개선을 위해 많은 의견들이 오고가고 있다.
 
여기엔 정책적 지원부터, 조기진단, 그리고 제약사들의 치료제 개발까지 넓은 범위의 주제가 포함돼 있다.
 
그런데 정작 치료제가 출시됐음에도 인지도가 낮아 조기진단 및 공격적인 치료가 어려운 희귀질환이 존재한다. 바로 `폐동맥 고혈압(Pulmonary arterial hypertension, PAH)`이다.
 
폐동맥 고혈압은 심장에서 폐로 혈액을 공급하는 폐동맥의 혈압이 상승하는 질환이다. 세계보건기구(WHO)가 제시한 폐고혈압 5개군 중 특발성, 유전성 등으로 분류되는 1군에 포함된다. 
 
다행히 폐동맥 고혈압의 글로벌 생존율은 1990년대 말 치료제가 등장하면서 크게 좋아졌다. 그렇지만 국내 환자의 생존율은 치료제 개발 전인 1980년대 미국 환자 생존율과 비슷할 정도로 좋지 않다.
 
이는 환자 맞춤형 치료가 정확하게 이뤄지지 않고 있고, 질병에 대한 인지도가 낮아 치료율 자체가 높지 않기 때문이다.
 
실제로 현재 국내에서 폐동맥 고혈압으로 치료 중인 환자는 약 1,500명 정도로 잠재 환자 대비 약 30% 정도만 치료를 받고 있는 상황이다.
 
폐동맥 고혈압은 전조 증상이 일상 생활에서 한번쯤은 경험할 수 있는 요소들이다. 이에 증상 자체를 심각하게 생각하기가 어려워 진단까지는 수 시간이 소요된다. 실제 폐동맥 고혈압은 진단까지 평균 1.5년 걸리는 것으로 나타났다.
 
하지만 폐동맥 고혈압은 조기 발견 및 올바른 치료를 통해 생존기간 연장은 물론 일상생활도 무리없이 가능하다. `조기진단`이 무엇보다 중요한 이유다.
 
 
Q. 폐동맥 고혈압이라는 질환명이 익숙하지 않다. 폐동맥 고혈압에 대한 전반적인 설명 부탁 드린다.
 
장혁재 교수 = 폐고혈압은 굉장히 위험성이 높은 질환임에도, 일반 고혈압 보다 잘 알려지지 않은 질환이다. 폐고혈압 내에 존재하는 폐동맥 고혈압 역시 인지도가 낮은 난치성 질환이다.
 
기본적으로 고혈압은 가정용 혈압계로 혈압을 측정해 쉽게 진단할 수 있는 반면 폐고혈압은 흉곽 안 순환계인 폐순환계 이상으로 생기는 질환이기 때문에 일반인들이 쉽게 이상 증세를 알기 어렵다. 
 
사실 폐고혈압 자체는 흔하게 발생하고 있으며, 특히 고령 인구가 증가하면서 폐고혈압의 빈도도 급격하게 늘어나는 추세다.
 
이 중에서 더욱 치명적인 폐동맥 고혈압은 폐고혈압의 부분 집합이라고 할 수 있다. 쉽게 이야기하자면 동맥, 모세혈관, 정맥으로 이뤄져 있는 폐순환계 중 동맥 영역에서 질병이 시작되는 질환을 묶어 폐동맥 고혈압이라고 부른다.
 
Q. 동맥에서 이상이 생긴 질환이라고 하면 굉장히 심각하게 느껴진다.
 
장혁재 교수 = 그렇다. 동맥 쪽에서 발생하는 질환은 심각한 편이다. 상수도 쪽에서 문제가 생기면 살아가는 데 필수적인 물을 공급받지 못해 바로 문제가 생기지 않나.
 
정맥 쪽 이상은 비교적 치료방법이 잘 알려져 있는 반면, 동맥 쪽의 이상은 예후가 좋지 않다. 그리고 동맥에 문제가 생기면 치료 방법도 잘 모를뿐더러 이미 상당히 경과가 진행되고 진단되는 경우가 많다.
 
Q. 폐동맥 고혈압은 여성에게서 많이 발생한다고 하는데, 사실인가?
 
장혁재 교수 = 폐동맥 고혈압이 주로 여성에게 발생한다는 것은 반은 맞고 반은 틀리다.
 
폐동맥 고혈압이라는 질환이 사람들에게 본격적으로 알려지게 된 것은 1900년대 초반이다. 그리고 비만치료제와 연관이 깊었다. 이 당시 출시된 비만치료제가 부작용 이슈가 있었기 때문이다.
 
1980년대쯤 유럽에서 여성들이 비만치료제를 활발하게 사용했는데, 갑작스럽게 사망한 사람들 역시 비만치료제를 먹었던 여성이 많았다.
 
갑작스럽게 사망한 사람들을 부검해 본 결과, 폐혈관, 폐동맥들이 두꺼워져 있는 것을 발견했다. 폐동맥이 두꺼워져 있으니 그 폐동맥으로 혈액을 공급해줘야 되는 우측 심장도 두꺼워지는 등의 소견이 발견됐고, 결국 '폐동맥에 문제가 있다'라는 결론에 이르게 됐다.
 
그러다보니 '폐동맥 고혈압은 여성들에게서 주로 발병하는 질환인가?'라는 생각이 모아졌다.
 
1980~1990년대 까지는 폐동맥 고혈압의 여성 환자 비율이 남성 대비 약 3:1 정도였으며 새로 발병하는 환자 비율도 젊은 여성이 많았다.
 
그렇지만 현재는 고령화의 영향으로 인해 남성과 여성 환자의 비율이 반반 정도 되는 것 같다. 아울러 젊은 환자와 50~60대 이상의 고령 환자와 비교해서도 비율은 반반이다.
 
폐동맥 고혈압은 성별과 연령대 상관없이 다 발생할 수 있는 질환이라고 경각심을 가질 필요가 있다.
 
Q. 폐동맥 고혈압 자체가 위험한 질환인 만큼 환자들의 생존율 자체가 많이 높지 않은 것 같다.
 
장혁재 교수 = 폐동맥 고혈압 생존율과 관련해 인터넷이나 전문 논문에서 평균 3년 남짓 되는, 예후가 굉장히 좋지 않은 질환으로 다루고 있다. 반면 오히려 생존율을 긍정적으로 설명하고 있는 논문도 많아 혼란스러울 수도 있겠다.
 
결과적으로 보면 폐동맥 고혈압의 평균 생존 기간은 3년 남짓 밖에 되지 않는 것이 맞다. 그렇지만 폐동맥 고혈압은 발병 원인, 발병 시기에 따라 예후가 굉장히 차이가 나는 질환이다. 질환의 원인들을 다 파악하지 못하고 있는 것은 안타깝지만 말이다.  
 
해외와 국내의 여러 사례를 볼 때, 병용요법과 최신 약제로 조기에 적극적인 치료를 한다면 충분히 긍정적인 예후를 기대해 볼 수도 있다.
 
Q. 폐동맥 고혈압의 조기 진단이 힘든 이유가 궁금하다. 일상적으로 겪는 흔한 증상 때문인가?
 
장혁재 교수 = 폐동맥 고혈압의 증상 자체가 특이 증상이 없는 것도 사실이다. 이는 다른 질환도 마찬가지라 할 수 있다. 예를 들면 '열이 난다'라고 했을 때, 원인은 너무 다양하지 않나.
 
하지만 열이 나는 것을 비교적 조기에 알 수 있는 이유는, 자가로 측정할 수 있기 때문이다. 반면 폐동맥 고혈압은 증상 자체도 보편적인데, 폐동맥의 혈압이 올라가 있다고 하더라도 내부 압력을 측정하기 위한 도구들이 100% 병원에 있다. 
 
게다가 해당 병원 전문 의사가 폐동맥 고혈압에 평소 관심이 있어야한다. 그래야 해당 증상을 의심하고 검사를 시행하게 된다. 
 
나는 보통 폐동맥 고혈압에 대해 설명할 때 숨이 차거나 흉통이 있고, 혹은 실신을 하는 등의 3대 다빈도 증상을 말하곤 한다.
 
그런데 이는 워낙 일상에서 흔히 볼 수 있는 증상이지 않나. 이런 메시지는 폐동맥 고혈압 환자들이 질환을 일찍 의심하게 되는 긍정적인 효과도 있지만, 폐동맥 고혈압이 아닌데도 의심하는 상황을 만들 수도 있다.
 
그렇기 때문에 폐동맥 고혈압을 진단하고 치료할 수 있는 전문 의료기관의 역할이 중요하다.
 
Q. 희귀질환이다 보니 폐동맥 고혈압도 의료진이 관심 없으면 제대로 진단하기 힘든 질환인 것 같다. 폐동맥 고혈압에 관심이 있는 의료진이라면 이 질환을 의심해 볼 수 있지만, 관심이 없다면 더욱 진단하기가 어렵지 않을까?
 
장혁재 교수 = 그렇다. 폐동맥 고혈압은 희귀질환(Rare disease)과 통상질환(Common disease)의 경계선에 있는 질환이다.
 
예를 들어 아주 극희귀질환이어서 환자 케이스가 별로 없을 경우 의료진들이 질환을 의심하지 못한다. 이 경우 환자가 진단 받지 못한 채 한참을 병원을 전전하기도 한다.
 
마찬가지로 폐동맥 고혈압은 통상질환 중에서도 빈도가 낮은 질환이다 보니 의심이 쉽지 않다. 다만 폐동맥 고혈압은 의심만 한다면 초음파 같은 장비로 쉽게 진단을 할 수 있다는 장점도 있다. 
 
◆ 폐동맥 고혈압도 `병용치료`로 생존율 높일 수 있다
 
 
최근의 폐동맥 고혈압은 경구 제제를 통한 치료도 가능하며, 진단 초기에 공격적 치료를 하면 생존율도 급격하게 올라간다고 알려져 있다.
 
대표적으로 ERA 계열에는 성인 뿐만 아니라 소아에서도 사용되는 악텔리온의 '트라클리어(보센탄)', GSK의 '볼리브리스(암브리센탄)'가 있다. 이외에도 흡입약인 바이엘의 프로스타글란딘 계열 '벤타비스(일로프로스트)' 등이 출시된 상태.
 
또 악텔리온의 '옵서미트(마시텐탄)'는 1일 1정 복용하는 경구 치료제로 폐동맥 고혈압 치료제로는 최초로 2년 이상의 장기 임상시험 SERAPHIN을 통해 치료 효과를 입증했다. 옵서미트는 경구용 엔도텔린길항제(ERA) 계열 약물로 같은 계열인 트라클리어의 후속 품목이다.
 
이 가운데 의사들은 폐동맥 고혈압의 적극적인 치료, 즉 `병용요법`에 대한 적극 활용을 고민했고 이를 통해 기대 생존율이 7.6년까지 증가하는 것으로 나타났다.
 
한 예로 '업트라비(셀렉시팍)'는 경구용 프로스타사이클린 계열의 폐동맥 고혈압 치료제로 GRIPHON 임상을 통해 사망 및 이환 감소 효과를 입증하기도 했다.
 
업트라비는 2제부터 병용요법으로 사용 가능한데, 국내에서는 유일하게 순차적 3제 병용요법에도 보험급여가 인정되는 폐동맥 고혈압 치료제다. 기존 엔도텔린수용체 길항제와 포스포디에스터라제-5 억제제를 사용하고 있었던 폐동맥고혈압 환자가 치료 효과가 충분하지 않을 경우, 추가로 `업트라비`를 투여해도 보험급여가 인정된다.
 
폐동맥 고혈압 환자에 따라 업트라비의 개별화된 유지용량을 투여할 수 있는 점도 장점이다.
 
이처럼 폐동맥 고혈압은 조기 치료를 통해 관리가 가능하지만 여전히 낮은 치료율이 문제로 꼽혔다.
 
과거에 비해 치료 환경이 좋아졌고 초기에 강력하고 공격적인 치료가 요구되고 있는 가운데, 폐동맥 고혈압에도 질환에 대한 인지도 향상 노력이 요구된다.
 
 

Q.  폐동맥 고혈압은 어떤 치료법들이 있나? 

장혁재 교수 = 다른 질환과 마찬가지로 약물 치료나 시술, 수술적 치료도 있다. 하지만 아직까지 그 치료 효과가 만족스럽지는 않은 상황이다.

Q.  그렇다면 약물 치료에 집중해서 물어보겠다. 현재 폐동맥 고혈압에도 다양한 치료제가 나오고 있다. 폐동맥 고혈압 치료 환경이 발전하고 있다는 의미로 볼 수 있지 않을까?
 
장혁재 교수 = 그렇다. 폐동맥 고혈압을 약 15년 전부터, 비교적 국내에서 일찍부터 봐왔던 입장에서 보면 많이 발전한 것이 맞다.
 
약 10년 전까지만 해도 폐동맥 고혈압 치료제 자체가 해외에서는 사용이 가능한 반면, 우리나라에는 사용할 수 있는 치료제가 없었다. 물론 보험 적용도 되지 않았다.
 
지금은 폐동맥 고혈압 치료제 카테고리가 3개 정도 있다면, 각 계열별로의 우리나라에 도입돼 있다. 그리고 희귀난치성질환은 90% 정도 약제비 지원도 되고 있는 상황이다.
 
선진국에 비해 부족한 부분이 분명히 있지만, 기본적인 치료를 위한 여건은 어느정도 마련이 되어 있다.
 
보험제도 측면에서도 충분하지는 않지만, 질환의 심각성 때문에 병용 치료 혹은 초기부터 적극적인 치료에 대한 기초적인 제도는 갖춰져 있다. 
 
이중 근본적인 문제는, 선진국과 대비해 의료진의 낮은 인지도로 적극적인 치료가 이뤄지지 않고 있다는 것이다.

Q.  현재 국내에 폐동맥 고혈압 치료 가이드라인이 있나?
 
장혁재 교수 =  없다. 국내뿐 아니라 대부분 나라에서 미국이나 유럽 쪽의 가이드라인을 따라 치료 중이다.
 
꼭 폐동맥 고혈압 뿐만이 아닌, 많은 질환에 있어 국내 특화형 진료 지침을 만들어야겠다는 필요성은 인지하고 있다. 하지만 아쉽게도 국내 가이드라인이 만들어진 경우는 몇 개의 다빈도 질환에 국한된다.
 
또한 우리나라는 아직 해외 치료 가이드라인에서 권고하고 있는 기본적인 치료조차 시행되고 있지 않다.
 
Q. 미국과 유럽 가이드라인의 경우 폐동맥 고혈압 치료에서 병용요법을 처음부터 권고하고 있는가?
 
장혁재 교수 = 아주 위험도가 낮은 환자가 아닌 경우 처음부터 병용 치료를 진행하고 있다. 그리고 위험도가 높은 환자라고 생각되면, 처음 진단했을 때부터 주사도 포함한 병용 치료를 하라고 권고된다.
 
대부분의 폐동맥 고혈압 속성이 위험한 질환이라는 점을 감안하면, 대다수의 환자가 초기 병용 치료 군에 해당된다.
 
미국의 경우, 폐고혈압 전체 환자 중 병용요법을 하고 있는 환자가 40% 정도이며, 치료의 표준 치료 가이드라인을 보면 초기부터 병용을 권장하는 환자의 비율이 전체 환자의 절반을 넘는다.
 
그러나 최근 조사한 결과에 따르면 우리나라는 초기부터 병용을 하지 않고, 전체적으로 병용을 하는 환자 비율이 10% 남짓 밖에 되지 않았다. 그리고 10%는 전혀 치료를 하지 않고 있는 것으로 나타났다.
 
초기에 만족스럽지 않은 치료 방법 밖에 없다면 오히려 보다 적극적인 치료를 한 뒤 유지하는 식으로 진행해야 한다. 그런데 현재 우리나라의 폐동맥 고혈압 치료는 처음에 물 한 바가지를 부어놓고, 불을 완전히 끄지 않는다. 이후 불이 다시 붙었을 때 또 물 한 바가지를 붓는 식의 단발적인 치료를 진행하고 있다.

Q.  국내에서 병용요법을 할 수 있는 환경은 마련돼 있는가? 
 
장혁재 교수 = 폐동맥 고혈압 약제끼리 병용이 가능하다. 지금 국내에서 사용되고 있는 약제 대부분은 2000년~2010년 사이 세계 시장에서 먼저 허가받은 약들이다.
 
그 당시 허가를 받을 때만 해도 병용요법에 대해 '꼭 하라'는 식은 아니었다. 단일 약제로 유효하다는 것을 먼저 허가 받고, 이후 병용요법에 대한 효능을 보인 약제들이다.
 
그리고 보험 기준에도 병용요법이 인정돼 있다.

Q.  최근에 나온 치료제 `옵서미트(마시텐탄)` 같은 경우, 앞서 나왔던 트라클리어(보센탄)의 업그레이드 버전이라고 들었다.

장혁재 교수 = 그렇다고 볼 수 있다. 마시텐탄의 약효가 약의 작용 기전상으로 볼 때 100배, 500배 등 수 백배에 달하도록 더 강력하다는 성적이 있다. 또 작용 시간이 길기 때문에 하루 두 번이 아니라, 한 번 복용해도 된다는 장점이 있다. 그렇다 보니 기존에 쓰였던 보센탄 같은 약제들을 대체하는 형태로 개발이 됐다.
 
Q.  마시텐탄 같은 경우는 최초로 2년 이상 장기 임상이 있는 치료제다. 이 부분에서 의미가 있다고 볼 수 있는지 궁금하다.

장혁재 교수 = 의미가 있다. 어떤 질환이든 치료의 목적은 더 오래 살기 위함이다.
 
마시텐탄 이전에 나왔던 치료제의 경우, 대다수 오래 산다는 것보다 증상이 완화돼 활동하기에 더 용이하다 등의 결과를 갖고 승인을 받았다.
 
그런데 마시텐탄 이후에 나온 약들은 생존 이점(Survival benefit)과 병원 입원 치료 기간을 줄이는 등 베네핏을 입증했다.
 
Q. `업트라비(셀렉시팍)`는 2제부터 병용이 가능하며 유일하게 또 엔도텔린수용체 길항제(Endothelin receptor antagonist, ERA)와 실데나필 같은 포스포디에스터라제-5 억제제(PDE5i)의 순차적 3제 병용이 가능한 약제라고 들었다. 3제 병용이 가지는 의미가 있는 것이지 궁금하다.

장혁재 교수 = 현재 허가 받은 치료제들의 카테고리에 따르면, 세 가지 계열의 작용 원리가 마치 항암제처럼 서로 상호보완적인 작용 효과를 가진다.
 
그런데 논리적인 생각만으로 환자에게 약제를 쓰기에는 조심스러운 점이 많았다. 그래서 임상시험을 통해 3제 병용 효능을 먼저 입증한 업트라비가 의미가 있는 것이다. 이는 허가사항에도 3제 병용이 가능한 약제로 명시돼 있다.
 
Q. 셀렉시팍은 개별화된 유지 용량을 투여할 수 있다는 점도 장점으로 볼 수 있을 것 같다.
 
장혁재 교수 = 다른 약제들은 보통 정해진 복용량(Fixed-dose)을 투여한다. 무조건 미디움 사이즈 하나만 주는 기성복처럼 말이다.
 
반대로 셀렉시팍은 약제를 단계적으로 증량을 하면서 환자가 가장 견딜 수 있는 최대 내성용량(Maximum tolerated dose, MTD)을 적정(titration)해서 적용할 수 있다. 
 
여러 계열의 약제를 복합적으로 사용하려다 보면, 프로스타노이드 계열의 약제도 사용하게 된다. 그런데 이 계열은 모두 부작용이 많다. 마치 몸살이 난 것처럼 설사를 하고, 근육통이 심한 증상이 이 약제의 부작용이다.
 
만약 Fixed-dose를 하게 되면 환자가 부작용을 견디지 못할 수 있기 때문에 용량을 조절해 부작용을 견딜 수 있을 만큼 투여하면서 동시에 최대치를 맞출 수 있다.
 
하지만 이런 점이 꼭 장점이라고 할 수 있느냐고 묻는다면 조심스럽다. 타 약제는 Fixed-dose로 투입해도 부작용이 적은데 프로스타노이드 계열은 부작용 때문에 적정으로 투여하는 것이다. 적정으로 약을 투여한다는 것은 장점 같지만 동시에 매우 까다로운 부분이기도 하다.
 
Q. 비교적 최신 약물인 셀렉시팍의 또 다른 장점은 없을까?

장혁재 교수 = 기존 프로스타노이드 계열의 약은 모두 정맥 혹은 피하 주사 제형이나 흡입제다. 그런데 셀렉시팍은 경구용 제제로써 치료 편의성이 높다는 또 다른 장점이 있다.

Q. 폐동맥 고혈압 치료 발전을 위해 개선됐으면 하는 부분이 있다면?

장혁재 교수 = 폐동맥 고혈압은 3분 진료 시스템으로는 환자를 적절하게 치료할 수가 없다. 표준화된 프로토콜이 이뤄지지 않은 3분 진료 시스템에서 폐동맥 고혈압과 같은 복잡한 질환을 진단해야 하는 어려움이 있다. 이는 환자가 적절한 치료를 받지 못하는 이유이기도 하다.
 
영국은 센터를 지정해 그 센터에서 진료를 받아야지만 급여 적용을 해주는 합리적인 기준을 마련했다. 환자를 선택과 집중해 치료할 수 있는 시스템을 구축한 것이다. 고혈압, 협심증과 같은 질환은 자연스러운 시장 원리에 의해 진료 시스템이 만들어지는 반면 희귀질환 같은 경우 국가 주도 하에 구축할 수 밖에 없다. 그러므로 폐동맥 고혈압도 전문 센터를 지정해 환자를 모아주는 시스템이 필요하다고 본다. 
 
약물치료 같은 경우도, 짧은 시간 동안 진료를 하다 보면 보험 제도가 마련돼 있음에도 불구하고 초기 병용(upfront combination)을 하지 못하는 경우가 있다.
 
적절한 시기에 환자를 시술하고, 적절한 시기에 이식(transplantation)을 해야 하는데, 그 시기를 놓치게 된다.
 
이식도 초기부터 고려를 해야 하지만 우리나라에서 폐 이식(lung transplantation)을 할 수 있는 병원이 손에 꼽힌다.
 
국가가 주도적으로 효율적인 형태로 치료 체계를 정비해 준다면, 환자들이 더 적극적인 치료를 받을 수 있을 것이다.
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