요양병원 입원대상자 기준 놓고 요양병원vs심평원 법정 공방

法, 65세 미만·정신병 과거력 있어도 노인성질환·만성질환자는 '요양병원 입원 대상'

조운기자 goodnews@medipana.com 2020-05-20 06:02

[메디파나뉴스 = 조운 기자] 요양병원 입원대상기준을 놓고 벌어진 의료기관과 건강보험심사평가원 간의 법정 공방에서 요양병원이 승리했다.

의료법 시행규칙 제36조 제1항에서 규정한 입원대상 기준을 엄격하게 해석한 건강보험심사평가원과 달리, 사법부는 관계법령 및 의료기관의 진단서와 소견서를 바탕으로 65세 미만 환자이라도 노인성 질환이나 만성질환이 있는 환자는 입원 대상자에 해당한다는 판결이다.

최근 서울행정법원은 A의료법인이 건강보험심사평가원(이하 심평원)을 상대로 제기한 요양급여비용 등 삭감처분 취소소송에서 심평원의 처분을 취소할 것을 명령했다.

B요양병원을 비롯해 두 개의 정신과 전문병원을 운영해 오던 A의료법인은 지난 2017년 7월분 B요양병원 환자 입원비용에 대한 심평원의 심사 과정에서 C씨 등 환자 13명에 대한 입원 진료비를 인정할 수 없다는 통보를 받았다.

심평원은 '이들에 대한 요양급여와 의료급여 비용 총액은 요양병원 입원 불인정 진료비에 해당한다'며, 같은 해 9월 A의료법인에게 해당 환자들의 요양급여비용과 의료급여비용 삭감 처분을 내렸다.

A의료법인 측은 해당 환자들이 노인성 질환, 만성질환, 외과적 수술 후 상해 또는 회복기간에 있는 사람들로 주로 요양이 필요한 환자임이 명백하여 요양병원 입원대상자에 해당한다며, 심평원을 상대로 요양급여비용 등 삭감처분 취소소송을 제기했다.

법정 다툼 과정에서 심평원은 이들이 노인성 치매가 아니라 대부분 조현병 등 정신질환자에 해당하여 의료법 시행규칙 제36조 제1항에 규정된 요양병원 입원대상자에 해당하지 않는다고 반박했다.

특히 심평원은 문제가 된 환자들이 노인성 질환자로 보기에 연령이 65세 미만으로 젊고, 과거 정신병력이 있다는 등의 사정을 들어 삭감 처분을 내린 것으로 나타났다.

재판부는 논란이 된 B병원 입원 환자들이 의료법 시행규칙 제36조 제1항에 규정된 요양병원 입원대상자인가 여부를 살펴본 결과, 입원대상자로 볼 수 있다고 판단했다.

실제로 의료법 시행규칙 제36조 제1, 3항에 의하면, 요양병원의 입원대상자는 △노인성 질환자 △만성질환자 △외과적 수술 후 또는 상해 후 회복기간에 있는 사람 등 요양이 필요한 사람으로 구분된다.

한편, 정신질환자 중 노인성 치매를 가진 사람은 위 입원대상자에 포함되나, 그 외 망상, 환각, 사고나 기분의 장애 등으로 인해 독립적으로 일상생활을 영위하는 데 중대한 제약이 있는 사람으로 조현병 등 정신질환자는 요양병원의 입원대상자에 해당하지 않는다.

재판부는 먼저 해당 의료법 시행규칙의 규정을 적용할 때 관계 법령과 상위 법령의 내용 및 입법취지 등에 합치되도록 상호 조화롭게 해석하는 것이 바람직하다고 밝혔다.

이런 의미에서 △노인성 질환자의 기준은 노인장기요양보험법 제2조 제1호를 참고할 필요가 있는데, 해당 법에서 노인은 '65세 이상의 노인 또는 65세 미만의 자로서 치매‧뇌혈관성질환 등 대통령령으로 정하는 노인성 질병을 가진 자'로 규정돼 있다.

따라서 재판부는 대통령령에 따라 규정된 노인성 질병을 가진 사람은 연령을 불문하고 모두 의료법에서 규정하는 '노인성 질환자'에 해당한다고 보는 것이 타당하다고 밝혔다.

재판부는 "노인성 질환자를 65세 이상의 사람으로만 연령상 제한을 가하여 그 적용 범위를 부당하게 축소하는 것은 위임입법의 범위를 벗어나 평등의 원칙에 반하는 해석으로 받아들이기 어렵다"고 판시했다.

또 요양병원 입원대상자가 아니라는 근거 중 하나였던 과거 정신병력 등에 대해서는 단순히 약물 복용 사정만으로 '정신병원 입원대상자'로 단정할 것이 아니라 객관적인 의학적 견지에서 판단하는 것이 바람직하다고 밝혔다.

특히 A의료법인은 문제가 된 B병원 입원환자들의 입원 당시 건강상태를 입증하는 증거로 A의료법인 운영 중인 병원 혹은 다른 병원에서 작성된 다수의 진단서, 소견서 등을 제출했는데, 그 주요 부분이 진료기록부 및 그에 관한 감정촉탁 결과와 대체로 일치한 것으로 나타났다.

물론 심평원이 그 작성 경위 등에 단순한 의문과 불신을 제기하고는 있으나, 심평원 측의 주장대로 그 객관성과 신빙성을 의심할 만한 사정이 없어 재판부는 해당 진단서 등의 증명력을 함부로 배척할 수 없다는 입장을 밝혔다

이 같은 해석을 토대로 문제가 된 B요양병원에 입원한 환자 13명의 입원대상자 여부를 각각 살펴본 결과, 각 환자들은 모두 노인성 질환 및 만성질환을 가지고 있는 환자로서 요양병원 이원대상자에 해당되는 것으로 나타났다.

따라서 재판부는 심평원으로 하여금 B병원 입원환자의 요양급여 및 의료급여비용 삭감처분을 모두 취소하라고 판결했다.

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