`대동맥 판막 협착증` 히어로‥ 메드트로닉 `TAVI 시스템`

[필.똑.기.사] 메드트로닉, '자가확장형 인공판막' 강자‥개심 어려운 중·고위험군 환자 심장 판막 대체
FDA, 저위험군에서도 TAVI 승인‥효과와 안전성 입증으로 각광받는 시술

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[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 60대 이상이 되면 `대동맥 판막 협착증(Aortic(valve) stenosis)`도 예의주시해야하는 질환이 된다.
 
이 대동맥 판막은 좌심실에서 대동맥으로 피가 유출되는 부위에 있는 판막이다. '대동맥 판막 협착증'은 좌심실의 수축 시에 그 판막이 잘 열리지 않는 질환이다.
 
대동맥 판막 협착증의 경우 그 정도에 따라 증상이 다르다. 일반적으로 협착증은 흉통, 실신, 호흡곤란 등의 증상이 발현되는데, 이런 증상이 나타나면 예후는 급격하게 나빠진다.
 
그런데 대동맥 판막 협착증은 '경피적 대동맥 판막 치환술(TAVI, Transcatheter Aortic Valve Implantation)'이 등장하면서 상당히 많은 치료 발전을 이뤘다. TAVI 시술은 기존의 판막을 도려내지 않고 새로운 인공판막이 기존의 문제가 된 판막을 밀어내는 방식이다.
 
심장을 개방하지 않으므로 '수술적 대동맥 판막 치환술(Surgical Aortic Valve Replacement, SAVR)' 대비 덜 침습적이다. TAVI는 SAVR을 받기 어려운 환자에게 적용할 수 있는 대안적 시술로 개발됐다.
 
이런 와중에 `자가확장형 인공판막`도 개발됐다. 기업들이 자각확장형 인공판막을 계속해서 발전시키면서 TAVI는 보다 안전하고 장기적 효과를 기대할 수 있게 됐다.
 
그 중 메드트로닉은 1세대 CoreValve(2011년), 2세대 CoreValve Evolut R(2015년)을 개발했다. 여기에 2019년 1월 3세대 '코어밸브 에볼룻 프로(CoreValve Evolut PRO)'을 선보였다. 현재 메드트로닉은 2세대와 3세대를 지원하고 있다.
 
메드트로닉의 자가확장형 인공판막은 시술 중 판막을 70% 펼친 후에도 의료진 판단에 따라 리캡쳐(Recapturable)기능을 활용해 판막의 위치를 재조정할 수 있다.
 
아울러 메드트로닉 제품은 판막엽(Leaflet)이 기존판막의 위치보다 높게 위치한 디자인을 갖고 있는데, 혈액이 통과하는 판구 면적(Effective Orifica Area, EOA)을 동그랗고 넓게 확보하고, 혈류 흐름이 원활하게 돕는다.
 
판막 외부에 돼지심막을 한 겹 더 덧대는 '아우터 스커트(outer skirt)' 처리도 메드트로닉의 강점이다. 이는 판막 주위로 혈액이 새는 것을 뜻하는 판막주위누출 (Paravalvular Leakage, 이하 PVL)을 개선시킨다.
 
이러한 장점으로 FDA는 2019년 8월 수술 위험도가 낮은 저위험군 환자에게도 이 메드트로닉 자가확장형 인공판막(CoreValve Evolut R, CoreValve Evolut PRO)을 이용해 TAVI 시술이 가능하도록 허용했다.
 
[필요해서 만든 똑똑한 의료기기 사전]에서는 개심이 어려운 중·고위험군 환자의 심장 판막 대체는 물론 혈류 역학 개선까지 성공한 메드트로닉의 `자가확장형 인공판막`에 대해 알아본다.
 
*[필요해서 만든 똑똑한 의료기기 사전, 이하 필.똑.기.사]은 의료기기와 관련해 기업 관계자나 의사에게 답변을 듣는 코너입니다. 답변 내용은 최대한 쉽게 해설하기 위해 일부 각색될 수 있습니다.
 
◆ `대동맥 판막 협착증`, 이제는 조기에 잡아야
 
 
`대동맥 판막 협착증`은 좌심실과 대동맥 사이에 있는 대동맥판막이 두꺼워지거나 경직되는 증상이다. 이에 따라 개폐가 어려워지고, 좌심실의 혈액을 정상적으로 대동맥으로 보내기 어려워진다.
 
주로 심장판막에 칼슘이 쌓여 협착이 발생하는 퇴행성인 경우가 다수이며, 이 때문에 60대 이상이 주 환자군을 이룬다.
 
2018년 기준 비류마티스성 대동맥판막협착증 환자는 70~80대가 전체 환자 수의 60%를 차지했다
 
어느 질환이 다 그렇듯, 대동맥 판막 협착증은 조기에 발견해 빠르게 치료하면 결과가 좋다.
 
대동맥 판막 협착증은 심장 초음파, 흉부 X-선 검사를 통해 쉽게 확인 가능하다. 그러나 질환으로 의심하지 않다가 치료 시기를 놓치는 경우가 많다.
 
이 대동맥 판막 협착증의 일반적 증상이 현기증, 가슴 통증, 두근거림(호흡 곤란) 등이기 때문이다. 그래서 대다수 고령 환자가 이를 노화 증상의 하나로 치부하는 경향이 있다.
 
하지만 방치할 경우 2년 내 사망률이 50%에 달한다. 그만큼 반드시 치료가 필요한 질환이다.
 
2026년에는 우리나라도 전체 인구 중 65세 이상 노령 인구가 20%를 차지하는 이른바 초고령화 사회로 진입할 것으로 예측된다. 
 
이를 감안할 때, 퇴행성 질환의 하나인 대동맥 판막 협착증에 대한 인지도 증진과 예방적 차원의 접근이 요구된다.
 
 

Q. `대동맥 판막 협착증`에 대해 쉽게 설명해주세요.
 
장기육 교수(서울성모병원 순환기내과) = 대동맥 판막은 심장의 좌심실과 대동맥 사이에 있습니다.
 
여기서 협착증은 대동맥 판막이 두꺼워지거나 경직돼 개폐가 어려워지는 현상이에요. 피를 보내는 문이 잘 열리지 않는다면, 좌심실의 혈액을 정상적으로 대동맥으로 보내기 어려워지겠죠?
 
이 때문에 현기증, 가슴 통증, 두근거림(호흡 곤란)이 나타날 수 있고, 심하면 실신하는 경우도 있어요.
 
Q. 대동맥 판막 협착증이 생기는 '원인'은 무엇인가요? 
 
장기육 교수 = 과거에는 선천성 대동맥 판막 협착증 환자가 많았습니다. 대동맥 판막엽이 3개가 아닌 2개(이엽성)로 태어난 분들이죠. 판막이 열리는데 장애가 생기기 때문에 일찍부터 문제가 생겨 보통 50-60대에 증상이 중증으로 발현됩니다.
 
그런데 요즘은 판막엽이 정상적(3개)이나, 퇴행 과정을 거쳐 문제가 생긴 분들이 더 많아요. 2000년대 들어 70세 고령 인구가 증가하기 시작했는데, 이후 퇴행성 대동맥 판막 협착증이 폭발적으로 늘어났습니다.
 
대동맥 판막은 하루 10만번 열렸다 닫히며 전신에 혈액을 공급합니다. 70대가 넘으면 그 기능이 퇴행하게 됩니다.
 
조금 더 구체적으로 설명하면, 흡연, 고혈압, 당뇨 등에 의해 판막에 염증이 생길 수 있습니다. 염증이 오래 지속되면 뼈를 만드는 세포로 변화해 석회화가 이뤄집니다. 칼슘이 서로 뭉치면 대동맥 판막에 석회화 덩어리가 생기겠죠. 그럼 판막이 제대로 열리고 닫히지 못해요.
 
섬유화 단계에서 대동맥 경화증, 이것이 보다 진행되면 대동맥 판막 협착증이 됩니다. 경화증에서 협착증으로 발전되는데 약 20년 가량이 걸리기 때문에 70대부터 증상이 본격화됩니다.
 

Q. '무증상' 환자도 치료를 받아야 하나요?


장기육 교수 = 무증상 환자도 적극 치료 받아야 한다고 봅니다.
 
대동맥 판막은 좌심실에서 피가 나가는 입구인데 입구가 막혀있으면 결국 좌심실의 압력이 올라가요. 마치 발뒤꿈치에 계속 압력이 가해지면 굳은 살이 베기는 것처럼, 압력이 올라가면 좌심실에 변성이 일어나기 마련입니다. 변성이 일어나면 실신에 이르게 돼요.
 
무증상일 때 치료를 받는 것이 예후를 개선시킨다는 연구도 나오고 있습니다.
 
시술을 하는 관점에서 말하자면, 이미 증상이 있는 환자는 시술 위험도가 높아지기 때문에 무증상일 때가 시술도 안전합니다.
 
Q. 결국 질환의 '조기 발견'이 중요한데, 무증상은 어떻게 발견할 수 있을까요?
 
장기육 교수 = 대동맥 판막 협착증은 심장 초음파 검진으로 100% 확인 가능합니다. 사회적으로 이 질환의 중요성이 커지면 70세 이상 인구에서는 기본 검진 항목에 심장 초음파가 포함돼야 한다고 생각해요.
 
70세 이상 인구에서 대동맥 판막 협착증이 3~4% 발병률을 보인다는 통계가 있는데, 사실 이것도 저평가된 수치라고 생각합니다.
 
정부에서 제공하는 기본 검진 항목에 심장 초음파가 포함되면 환자를 찾아 예방하는데 도움이 될 것입니다.
 
한편으로는 외래 시 청진이 중요하다고 생각합니다. 고혈압, 당뇨 등 지병이 있는 환자들이 약을 처방 받으러 내원했을 때, 환자가 특별한 증상을 호소하지 않더라도 70세 이상 고령이라면 꼭 청진을 해야 합니다. 한 예로 10여년 혈압 치료를 받았는데도 불구하고 협착증을 발견 못한 사례도 있었어요.
 
◆ 대동맥 판막 협착증, 어떻게 '치료'하나
 
 
대동맥 판막 협착증을 개선시키는 약물은 존재하지 않는다.
 
다만 증상이 가벼울 때에는 폐울혈, 증상 개선용으로 주로 이뇨제를 이용해 폐에 고여 있는 과도한 수분을 제거하기도 한다. 이렇게 하면 숨찬 증상을 완화시킬 수 있다.
 
하지만 심한 경우에는 '풍선확장술(BAV)'이란 시술을 받는다. 이 방법은 심장을 여는 수술을 하지 않고도 체외에서 혈관 속으로 풍선이 달린 카테터를 밀어넣은 후 풍선을 확장시켜 대동맥판을 넓히는 것이다. 다만 일시적인 완화 효과이기 때문에 결국 판막 교체 수술 혹은 시술이 필요하게 된다.
 
판막 치환 방법은 '수술적 대동맥 판막 치환술(Surgical Aortic Valve Replacement, 이하 SAVR)'과 '경피적 대동맥 판막 치환술(Transcatheter Arotic Valve Replacement OR Implantation, 이하 TAVI)', 2가지가 있다.
 
SAVR은 가슴을 열고 심장을 정지시킨 후 망가진 판막을 도려내 인공판막을 넣어주는 방식이다.
 
TAVI는 가슴을 열지 않고 작은 절개만으로 카테터(얇은 관)를 동맥에 삽입한 다음, 기존의 대동맥 판막 부위에 인공판막을 위치시켜 기존의 판막을 대체하는 방법이다. 심장을 개방하지 않으므로 SAVR 대비 덜 침습적이다.
 
TAVI 시술은 본래 수술 고위험군 환자를 위한 대안적 방법으로 개발됐다.
 
경피적 대동맥 판막 치환술은 크게 4개 단계로 이루어진다.
 
먼저 의료진 판단에 따라 사타구니, 쇄골아래 또는 갈비뼈 사이 등을 절개해 카테터를 삽입할 공간을 마
련한다.
 
공간이 확보되면 인공판막이 들어있는 카테터(얇은 관)를 삽입, 대동맥 판막까지 위치시킨다. 
 
카테터가 대동맥 판막에 제대로 위치한 것을 의료진이 확인한 후 카테터 안에 들어있는 인공판막을 펼친다.
 
자가확장형 인공판막의 경우 환자의 판막 크기, 모양을 고려해 인공판막이 기능하기 가장 적합한 곳으로 위치를 재조정(re-capture)해 시술의 완성도를 높일 수 있다. 
 
마지막으로 인공판막이 의도한 위치에 잘 자리를 잡은 것을 확인한 후, 카테터를 몸 밖으로 제거하고 절개 부위를 닫으면 시술이 완료된다.
 
최근 미국 식품의약국(FDA)은 2019년 8월 수술 위험도가 낮은 저위험군 환자에게도 TAVI 시술이 가능하도록 허용한 바 있다.

승인된 TAVI 시스템에는 메드트로닉의 CoreValve Evolut PRO와 CoreValve Evolut R 제품들이 포함됐다.
 
메드트로닉의 TAVI 시스템 승인 근거는 1,400명 이상의 환자에 대한 1세대부터 3세대 밸브(CoreValve, Evolut R, Evolut PRO 밸브)를 모두 평가한 Evolut Low Risk Trial의 무작위 임상 데이터에 기초한다.
 
이 연구에 따르면, TAVI 또는 수술을 받은 뒤 2년이 경과한 시점에 환자의 예후(모든 원인의 사망률 또는 뇌졸중 발생 데이터)를 비교한 결과, TAVI는 SAVR와 통계적으로 대등한 성적을 보였다.
 
또한 치료 후 30일까지 발생한 뇌졸중, 출혈 관련 합병증, 급성 신장 손상 및 심방세동 등의 주요 합병증이 수술을 받은 환자들보다 TAVI를 받은 군에서 유의하게 적은 것으로 밝혀졌다.
 
국내에서는 수술 고위험군 및 중간위험군 환자에 대해서만 시행 가능하다.
 


Q. 대동맥 판막 협착증 증상이 심하지 않으면 약으로 치료할 수 있나요?


장기육 교수 = 주목받은 지 얼마 안 된 질환이라 아직 치료제는 개발되지 않았습니다.
 
우리나라는 2010년 이후로 대동맥 판막 협착증이 본격적으로 주목받기 시작해 중요성이 커지고 있습니다.
 
2020년대 중반 쯤에는 내과에서 관상동맥 질환(스텐트 시술)과 대동맥 질환(TAVI 시술)의 비율이 비슷해질 거란 예상도 있습니다.
 
한편으로 석회화를 억제하는 성분은 다른 뼈의 골 대사에도 영향을 주기 때문에 약으로 치료하기 힘든 측면이 있습니다. 판막이라는 것이 굉장히 작은 구조라 약물을 전달하기도 어려워 약물 연구는 더딘 것 같습니다.
 
숨이 차는 증상을 호소하는 환자의 경우 호흡을 조금 편하게 하라고 이뇨제를 처방합니다. 그렇다고 치료의 목적은 아닙니다.
 
Q. '풍선확장술'도 하나의 치료 방법이라고 들었습니다.
 
장기육 교수 = 풍선확장술을 시행해도 되돌아가는 사례를 많이 봤기 때문에 권유하는 방법은 아닙니다.
 
일례로 폐렴을 앓고 있는 85세 환자가 폐부종에 혈압도 떨어진 상태인데, 열도 나 풍선확장술을 시행한 적이 있습니다. 하지만 결과적으로는 다시 원래대로 돌아왔죠.
 
풍선확장술은 일시적으로 증상을 개선시켜주는 의미가 있으나, 궁극적인 치료가 되기 어렵다고 생각합니다.
 
풍선확장술을 시행하더라도 시술 중 판막이 찢어질 경우, 환자의 생명이 위태롭기 때문에 결국 판막 대체 준비를 하고 시술에 들어갑니다.
 
Q. 고령 환자는 기저질환이 많잖아요. 기저질환 유무에 따라 TAVI 시행 여부도 달라지나요?

장기육 교수 = TAVI가 처음 나왔을 때만 하더라도 수술이 너무 위험하거나 불가능할 때 시행했습니다.
 
그런데 여러 연구 결과, TAVI는 환자의 체력 부담이 적어 환자의 상태와 관계 없이 시행해도 된다는 시사점을 얻었습니다.
 
다만 인공판막을 넣은 관이 보통 대퇴동맥을 통해 들어가기 때문에 혈관 상태가 어떤지는 고려해야합니다.
 
많은 연구에서 수술 위험도와 관계 없이 TAVI의 결과가 좋다는 연구가 나오고 있습니다. 그래서 판막의 수명을 고려해 환자의 나이를 중요한 기준으로 보기도 합니다.
 
현재는 인공판막 수명에 대한 연구로 8년 데이터가 나와있는데, 80세 이상이라면 TAVI 시술을 우선적으로 고려하지만 60대 환자라면 70대 그리고 그 이후에 판막이 잘 유지될 것인가 하는 점이 아직 불확실해 수술을 더 우선적으로 고려하고 있습니다.

세계적으로 80세 이상은 TAVI 시술을 우선 고려하는 것이 치료 트렌드입니다.
 
Q. 미국에서는 수술 '저위험군'에 TAVI 시술이 허용됐다고 들었습니다. 국내에서는 어떤가요?
 
장기육 교수 = 건강보험심사평가원은 수술 위험과 편익 고려 시 TAVI 시술이 적합하다고 판단한 경우, 심장통합진료에 참여한 전문의 전원의 동의 하에 결정함을 권고하고 있습니다.
 
심장통합진료는 순환기내과 세부 전문의 2인 이상(한국심장초음파학회에서 인증 받은 심장초음파 전문의 1인 포함), 흉부외과 전문의 2인 이상, 마취통증의학과 전문의 1인 이상, 영상의학과 전문의 1인 이상의 참여로 이뤄지는 협진을 말합니다.
 
TAVI 시술의 국내 적응증은 증상이 있는 중증대동맥판 협착증 환자 중 수술이 불가능하거나 수술 고위험군 환자입니다.
 
현재 TAVI 시술은 현재 선별급여를 통해 비용의 20%에 대해서 보험이 적용됩니다. 따라서 환자 본인의 선호도와 경제적 부담 역시 결정의 중요한 요소입니다.
 
메드트로닉 = 메드트로닉의 코어밸브 시스템 적응증은 판막 치환술을 필요로 하는 선천적 대동맥 판막 협착증입니다. 또는 협착, 기능부전 혹은 협착과 기능부전을 모두 보이는 실패한 외과적 생체 인공심장 판막의 판막 치환술 필요 환자에게 적용됩니다.
 
본 시스템은 외과적 대동맥 밸브 교체(aortic valve replacement, AVR)에 대해 높거나 높다고 간주되는 환자, 또는 연령 ≧ 75의 외과적 AVR(흉부외과 수술 위험점수 ≥ 4% 또는 heart tem에 의해 평가된 예상 병원 사망률 ≥ 4%)에 대해 중급 위험 환자에게 적용됩니다.
 
Q. 수술 고위험군과 저위험군은 어떻게 구분 짓나요?
 
장기육 교수 = 미국 흉부외과 학회(The Society of Thoracic Surgeons, STS)에서 위험성 평가를 위해 만든 STS Risk Score를 활용합니다.
 
여기엔 나이, 흡연 여부, 기저질환 유무 등 60개 이상의 기준으로 구성돼 있습니다. 요즘은 70세를 넘어서도 건강한 분들이 많기 때문에, 사회적 변화를 반영해 결정합니다. 
 

Q. 수술보다 TAVI 시술이 낫다고 판단하는 환자 유형 있나요?
 
장기육 교수 = 대표적으로 암 수술을 위해 내원했다가 중증 대동맥 판막 협착증을 발견한 환자입니다.
 
저의 환자 케이스에는 대장암, 대퇴골절, 위암 등으로 내원했다가 발견하는 경우가 많았습니다.
 
환자가 두 번의 수술을 하면 부담이 크기 때문에 TAVI 시술을 고려하게 되죠. 또한 한 번 수술 경험이 있는 환자, 심장 기능이 떨어져 있는 환자도 심장을 여는 것이 큰 부담이 되기에 TAVI 시술을 고려합니다.
 
◆ 메드트로닉의 '자가확장형 인공판막'‥가치를 더하다

 

TAVI 시술은 기존의 판막을 도려내지 않고 새로운 인공판막이 기존의 문제가 된 판막을 밀어내는 방식이다. 따라서 기존 판막이 하던 역할을 잘 수행할 수 있는 위치 선정이 매우 중요하다.
 
메드트로닉의 자가확장형 인공판막은 니켈과 티탄의 합금인 니티놀(Nitinol) 소재로 제작된다. 니티놀은 차가운 온도에서 변형이 되더라도 실온에서는 원상으로 돌아갈 수 있는 특성을 갖고 있다.
 
이러한 특성 덕분에, 시술 중 판막을 70% 펼친 후에도 의료진 판단에 따라 '리캡쳐(Recapturable)' 기능을 활용해 판막의 위치를 재조정할 수 있다.
 
메드트로닉의 `Evolut TAVI 시스템`은 수술 위험이 높은 대동맥 판막 협착증 환자를 대상으로 한 3년 임상 결과에서, 수술 대비 3년간 심혈관 질환이 원인이 되는 사망률 및 뇌졸중 발생률을 개선했다.
 
특히 메드트로닉만의 'Supra-annular 밸브 디자인'은 TAVI 시술의 만족도를 높였다. 이는 실제로 기능을 하는 판막엽(Leaflet)이 기존판막의 위치보다 높게 위치한 디자인을 일컫는다.
 
이러한 디자인은 판막엽의 위치를 기존의 판막 위치보다 높은 곳에 형성하게 함으로써 혈액이 통과하는 '판구 면적(Effective Orifica Area, EOA)'을 동그랗고 넓게 확보하고, 혈류 흐름이 원활하게 돕는다. 또한 구조적 방해물이 없기에 판막엽들간의 접합이 잘 이뤄질 수 있다.
 
이러한 특성은 궁극적으로 심장이 한 번의 펌핑만으로도 혈액을 더 효율적으로 보낼 수 있게 한다.
 
실제 2019년 1월 출시된 메드트로닉 CoreValve Evolut PRO를 시술 받은 60명의 환자를 대상으로 한 조사 결과(2018)에 따르면, 시술 후 6개월 동안의 평균 유효 판구 면적(Effective Orifice Area)은 6개월 동안 2.0±0.5cm로 나타났다.
 
CoreValve Evolut PRO는 판막 외부에 돼지심막을 한 겹 더 덧대는 '아우터 스커트(outer skirt)' 처리를 헀다. 이는 판막 주위로 혈액이 새는 것을 뜻하는 '판막주위누출(Paravalvular Leakage, 이하 PVL)'을 개선했다.
 
메드트로닉 CoreValve Evolut PRO를 시술 받은 60명의 환자를 대상으로 한 조사 결과(2018)에 의하면, 시술 후 1년 간의 PVL 발생률은 아예 나타나지 않거나 미량인 경우가 88.9%로 나타났다.
 
한편, 메드트로닉 인공판막은 23mm, 26mm, 29mm, 34mm, 총 4가지 사이즈로 구성돼 있으며, 시술 시 환자의 판막 사이즈에 따라 가장 적합한 크기의 판막을 선택할 수 있다. 판막 지름이 30mm인 환자까지도 치료 가능하다.
 

Q. TAVI 시술과 수술 간의 비교 연구 결과가 있나요?
 
장기육 교수 = 현재 통계적으로는 TAVI와 수술이 동등한 것으로 나옵니다.
 
작년 여름 미국 FDA에서는 그 결과를 바탕으로 저위험군에게도 TAVI 시술을 승인했어요.
 
수술 저위험군에게도 승인했다는 것은 결국 모든 환자에게 쓸 수 있다는 말입니다. 다만, 인공판막을 얼마나 오래 쓸 수 있느냐는 문제가 있어 환자가 젊으면 수술을 권하는 편입니다.
 
TAVI가 향후 대동맥 판막 질환의 치료 가이드라인이 될 가능성이 크다고 봅니다.
 
가령, 관상동맥 질환 치료에 있어 스텐트가 등장한 후 우회술은 스텐트가 어려운 환자에게 실시하고 있는 것처럼, 대동맥 판막 질환도 시술이 어려운 환자에게만 수술을 하게 되는 시대가 오지 않을까 예상합니다.

Q. 다양한 인공판막 시스템이 나와습니다. 자가확장형의 차별점은 무엇인가요?
 
장기육 교수 = 같은 중증 환자라도 석회의 양이 다른데 자가확장형 인공판막은 석회의 양이 많은 환자에게도 시행할 수 있습니다.
 
시술 과정 상에서는 심장을 멈춰놓지 않고 시행할 수 있어 환자에게 무리가 가지 않죠. 풍선확장형 인공판막은 심장박동을 인위적으로 늘린 후 그 순간 시술을 진행합니다.
 
또 관이 가늘고 유연해서 대퇴동맥을 통한 시술이 용이하다는 점도 장점입니다.
 
메드트로닉의 자가확장형 인공판막은 바깥에 돼지 심막을 한 겹 더 붙여 인공판막과 기존 판막 간 틈새에서 혈액 역류 가능성을 최소화했어요. 판구면적(EOA)를 가장 넓게 확보할 수 있다는 점도 차별점이라 할 수 있습니다.
 
Q. TAVI 시술을 위한 관은 보통 어느 부위에 들어가나요?
 
장기육 교수 = TAVI는 대퇴동맥을 통해 삽입하는 게 가장 성적이 좋습니다.
 
만약 대퇴동맥이 어려울 경우에 쇄골 하동맥으로 접근해 심장으로 보내기도 합니다.
 
그 전에는 심천부를 약간 열어 심장을 뚫어 시행하는 방법, 가슴을 살짝 열어서 상행대동맥으로 들어가는 방법 등도 있었습니다.
 
초기 7.5mm에서 현재 5~5.5mm까지 관이 얇아지면서부터는 거의 대퇴동맥으로 시술합니다. 관이 굵었을 때는 혈관 문제가 큰 스트레스였지만 이제는 거의 없습니다.
 
시술은 수면 마취로 진행됩니다.
 

Q. TAVI 시술을 하면 바로 효과가 나타나요?
 
장기육 교수 = 순환기 시술 중 가장 극적인 효과를 볼 수 있는 시술이라 생각됩니다.
 
환자의 60~70%는 바로 효과가 나타납니다. 물론 몇 달에 걸쳐 좋아지시는 분도 있어요.
 
Q. 자가확장형 인공판막의 `리캡쳐` 기능이 궁금합니다. 어떻게 활용되는 건가요?
 
장기육 교수 = TAVI는 인공판막이 기존의 판막을 밀어내면서 기능하도록 하는 시술이라 인공판막을 이상적인 곳에 위치시켜 인공판막과 원래 판막 사이를 잘 메우는 게 중요합니다.
 
이상적인 위치는 원 판막보다 3~5mm 심장 안쪽입니다.
 
시술을 하다 보면 처음 자리 잡은 위치가 이상적인 곳이 아니라는 판단이 들 때도 있습니다. 이때 자가확장형 판막의 리캡쳐 기능을 사용하면 이미 펼친 인공판막을 접었다가 위치를 조정한 뒤 다시 펼칠 수 있습니다.
 
풍선확장형 판막은 인공판막을 펼칠 수 있는 기회가 한 번 밖에 없고, 굉장히 강한 힘으로 밀어내다 보니 석회가 적은 분들에게 안전합니다.
 
반면 자가확장형 판막은 석회 양에 상관 없이 모든 경우에 쓸 수 있습니다.
 
Q. 유효판구면적(EOA)은 어떻게 이해하면 되나요?
 
장기육 교수 = EOA(Effective Orifica Area)는 심장으로부터 나간 피가 통과하는 구멍의 크기라고 보면 됩니다.
 
인공판막을 넣어도 석회가 얼마나 쌓여있는지에 따라 열리는 정도가 달라집니다. 어떤 분들은 쌓인 석회가 인공판막을 미는 힘이 있이 완전히 열리지 않기도 해요.
 
메드트로닉의 자가확장형 판막은 환자의 원래 판막보다 더 높은 위치에서 인공판막이 기능하도록 디자인됐습니다. 원래 판막 위치 보다 위쪽에 자리잡다 보니 기존 판막의 면적보다 EOA가 넓어 보다 피가 잘 통과할 수 있습니다.
 
Q. TAVI 시술에 대한 교수님의 경험이 상담하다고 들었습니다.
 
장기육 교수 = 저의 경우 2012년부터 시작해 현재까지 약 450례 정도 시행했습니다.
 
활성화 된 시점은 2015년부터인데, 정부에서 입원비를 지원해주기 시작한 게 변곡점이 된 것으로 보입니다. 현재 입원비는 5%만이 환자 부담입니다. 경제적 여건이 좋지 않은 환자에게 50%까지 치료비를 환급해주는 재난적 의료비 지원사업도 TAVI 시술 활성화에 많이 기여했다고 할 수 있습니다.
 
TAVI 시술은 아무리 잘 하더라도 긴급 수술에 들어갈 가능성을 안고 있습니다. 따라서 좋은 흉부외과 의사가 있는 병원에서 시행할 수 있게 돼 있습니다.
 
허가 상으로도 TAVI 실시 기관의 자격 요건은 ▲연간 대동맥판 치환술 10건 이상, 경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술 10건 이상, 경피적 관상동맥 중재적 시술 100건 이상의 경험치 ▲세부전문의 자격 취득 후 5년 이상의 순환기내과 진료 경험이 있는 순환기 내과 세부 전문의 및 전문의 자격 취득 후 5년 이상의 심혈관 수술 경험이 있는 흉부외과 전문의 각 2인(상근) 이상의 전문 인력 ▲시술 중 경식도 심초음파 검사와 응급 개심술이 가능한 면적인 동시에 설치형 투시장비를 갖춘 공간으로 깐깐하게 돼 있습니다.
 
서울성모병원은 초창기부터의 경험을 토대로 TAVI 시술을 꾸준히 하고 있습니다. 
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