'전립선비대증' 치료 진일보‥`5ARI 급여 기준` 신설의 의미

5ARI 투약 환자, 정기적인 PSA 검사로 전립선암 조기진단 가능

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[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 지난해 11월 전립선비대증 치료를 위한 `5알파환원효소억제제(5ARI)`의 보험 급여 기준이 신설됐다.
 
별다른 제약이 없었던 이전과 달리, 이제는 전립선비대증이 중등도 이상인 경우에만 5ARI 보험 급여를 적용 받을 수 있다.
 
이 당시 심평원은 급여 기준 강화의 배경 중 하나로, 5ARI가 전립선암 조기진단에 사용하는 전립선특이항원(PSA) 수치를 감소시켜 올바른 해석이 어려울 수 있다는 점을 꼽았다.
 
이에 일각에서는 전립선암 진단과 관련, 5ARI 투약을 우려하는 의견이 제기되기도 했다.
 
하지만 정작 의료계에서는 오히려 5ARI의 급여 기준 신설이 '글로벌 가이드라인'과 흐름이 같이하는 움직임이라고 바라봤다. 
 
이미 국내외 가이드라인에서는 중등도 이상의 전립선비대증에 5ARI가 '강력하게' 권고되고 있다. 5ARI 투약 환자라도 정기적인 PSA 검사를 받는다면 전립선암을 조기에 진단할 수 있기 때문이다.
 
신설된 급여 기준에서도 전립선암 조기진단을 위해 5ARI 투약을 지양하는 것이 아닌, 5ARI의 투여 기간 동안 적어도 12개월 마다 1회 이상 PSA 검사를 시행해 수치를 평가하고 기록할 것을 권장한다.
 

메디파나뉴스는 삼성서울병원 비뇨의학과 전성수 교수(대한비뇨기종양학회 회장·사진)를 만나 전립선비대증 치료에 있어 5ARI에 대한 오해와 진실을 밝혀봤다.
 
◆ 오해 1. 5ARI를 복용하면 전립선암 진단이 어렵다?
 
 
전립선비대증 치료에서 `5ARI`의 급여를 받으려면, 전립선비대증의 증상을 설문지로 평가하는 국제전립선증상점수(International Prostate Symptom Score, IPSS)가 최소 8점 이상이어야 한다.
 
또한 ▲전립선초음파 검사에서 전립선 크기가 30ml 이상이거나 ▲직장수지검사에서 중등도 이상의 크기로 전립선이 비대해 있거나 ▲전립선암의 선별검사인 혈청 전립선특이항원검사(Prostate Specific Antigen, PSA)의 수치가 1.4ng/ml 이상인 경우일 때 보험 급여를 받을 수 있다.
 
이러한 급여 신설 배경에는 5ARI를 복용하면 전립선암 조기진단 지표인 전립선특이항원(PSA) 수치가 감소한다는데 있다.
 
전립선암을 진단하는데 중요한 지표인 PSA가 5ARI를 통해 줄어든다고 하니 덜컥 '우려'의 목소리를 내는 무리도 있었다. 5ARI를 복용하는 환자는 전립선암 진단을 제대로 받지 못할 것이란 말과 함께 말이다.
 
그러나 `5ARI가 전립선암 진단을 어렵게 한다`는 판단은 오해다.
 
5ARI가 PSA 수치를 감소시키는 것은 맞지만, 정기적인 PSA 검사와 적절한 치료가 수반되면 전립선암 진단에 문제를 야기하지 않기 때문이다.
 
 
Q. 전립선비대증 치료에 5ARI 급여 기준이 신설됐다. 이 배경 중 하나로, 5ARI가 전립선암 조기진단에 사용하는 PSA 수치를 감소시켜 올바른 해석이 어려울 수 있다는 내용이 있다. 이를 놓고 우려하는 목소리가 있는데.
 
전성수 교수(삼성서울병원 비뇨의학과) = 5ARI가 전립선특이항원(PSA) 수치를 감소시키는 것은 맞다. 이 때문에 5ARI 복용자라면 PSA 검사를 주기적으로 시행해야 한다. PSA 수치의 변화 양상에 대해 전문적인 해석과 판단이 반드시 필요하다.
 
그런데 단순히 5ARI가 전립선암 진단을 어렵게 한다고 말하기에는 무리가 있다. 적절한 치료와 그에 관련된 올바른 진료가 수반됐을 때에는 전립선 암의 진단에 문제를 야기하지 않기 때문이다.
 
5ARI 중 하나인 '두타스테리드'는 이런 우려를 잠식시킬 임상데이터도 있다. 두타스테리드 복용 환자가 정기적인 PSA 검사를 진행할 경우, 위약군과 비교했을 때 전립선암 진단에 큰 차이를 보이지 않았다.
 
또한 또 다른 약제인 '피나스테리드'가 전립선 암에 미치는 영향을 평가한 연구에서도, 5ARI의 복용이 전립선암 발생에 영향을 미치지 않는다고 보고됐다.
 
Q. 5ARI는 전립선비대증 치료제인데 전립선암과 어떤 상관관계가 있나.
 
전성수 교수 = 전립선암을 진단하는데 가장 기본이 되는 것이 전립선특이항원(PSA) 검사다.
 
이 검사는 혈액 검사로 측정하는데, 일반적으로 PSA 수치가 낮게 유지되는 것이 정상이지만, 전립선암 또는 다른 양성 전립선 질환이 생기면 PSA 수치가 상승할 수 있다.
 
그런데 5알파환원효소억제제(5ARI)를 복용하면 PSA 수치가 낮아질 수 있다. 만약 5ARI를 복용하고 있다는 점을 감안하지 않고 PSA 수치를 평가한다면, 전립선암 조기진단에 혼선을 줄 수 있다.
 
이 때문에 PSA 수치를 평가할 때는 5ARI 복용 여부를 감안해야 하고, PSA 수치도 주기적으로 검사해 적절히 평가하는 것이 필요하다.
 
이에 작년에 만들어진 5ARI 급여 기준에서도 '적어도 12개월마다 1회 이상 PSA 검사를 시행'할 것을 권장하고 있다.
 
Q. PSA가 전립선암 진단에 어떤 역할을 하는가?
 
전성수 교수 =  전립선특이항원(PSA)은 전립선의 상피세포에서 생산되는 단백질로 전립선암의 조기 진단에 매우 중요한 종양표지자다.
 
PSA 수치가 높을수록 전립선암의 진단 가능성이 커지는데, PSA가 2.5~10ng/mL일 경우 약 20~30%, 10ng/mL 이상이면 약 42~64%에서 전립선암이 진단될 위험이 있다.
 
보통 전립선암의 진단을 위해서는 직장수지검사, 경직장전립선초음파 검사와 전립선특이항원 검사를 시행하고, 이 검사에서 이상 소견이 있을 경우 확진을 위해 전립선조직검사를 추가로 시행한다.
 
그러나 PSA 수치는 전립선암뿐만 아니라 전립선비대증, 전립선염 등 다른 전립선 질환에 의해서도 상승할 수 있다.
 
전립선암 환자의 약 25%는 PSA가 4ng/mL 이하에서 진단되기 때문에, 주기적인 PSA 검사와 이에 대한 전문적 해석이 요구된다.
 
Q. 5ARI인 두타스테리드 투약이 오히려 PSA 검사의 민감도를 높인다는 연구결과도 있던데.
 
전성수 교수 = 맞다. PSA 수치가 정상보다 약간 높은 2.5ng/mL - 4ng/mL 범위에 속하는 환자군을 일명 회색지대(gray zone)라고 부른다.
 
대단위 임상 연구인 REDUCE 연구에 따르면, 이 회색지대 환자군에서 두타스테리드 투약이 PSA 검사의 민감도를 높이는 것으로 나타났다.
 
또한 두타스테리드를 투약한 환자군에서 전립선암 진단을 위한 PSA의 효용성(ROC 곡선 분석, Receiver Operation Characteristic Curve)이 더 우수한 결과를 보였다.
 
이러한 결과를 종합해 볼 때, 두타스테리드 투약이 전립선암의 진단을 위한 PSA의 효용성을 방해하지 않는다고 판단된다.
 
Q. 그렇다면 5ARI를 복용 중인 환자의 PSA 검사 방법은 어떻게 이뤄지나?
 
전성수 교수 = 5알파환원효소억제제(5ARI)를 복용하는 경우, 크게 전립선특이항원(PSA) 수치를 평가하는 두가지 방법이 있다.
 
첫 번째는 약물 복용 후 최저치를 산출하고 이후 증가하는지를 평가하는 방법(Rise from nadir)이 있다.
 
5ARI를 복용하기 전 또는 직후에 PSA 검사를 한다. 복용 6개월 후 다시 검사를 진행해 새로운 최저치 기준을 설정하고, 이후 정기적인 모니터링을 통해 PSA 수치의 변화를 평가한다.
 
두번째로는 5ARI를 복용한 경우에 PSA 수치를 2배 곱해서 평가하는 방법(Doubling rule)이 있다.
 
5AIR가 PSA 수치를 50% 감소시킨다는 점을 감안할 때, 이 약제를 복용하지 않았다면 2배일 것이라고 가정해 평가하는 것이다.
 
어떠한 방법을 사용하든 PSA 수치를 일회성으로 검사하는 것 보다, 주기적으로 PSA 수치를 측정해 변화 양상으로 판단하는 것이 중요하다.

◆ 오해 2. 급여 기준이 강화됐으니 5ARI 사용이 크게 제한?
 
 
급여 기준이 강화되면 의사는 처방에 신중해질 수 밖에 없다. 5ARI에도 이전에는 없던 급여 기준들이 생겨났기 때문에, 기존보다 처방에 제약이 클 것이라는 전망도 있었다.
 
하지만 5ARI는 오래도록 중등도 이상의 전립선비대증 환자에게 임상적 유용성이 입증된 약제다. 그래서 급여 기준 신설 이전부터 5ARI는 중등도 이상에 널리 처방돼 왔다.
 
따라서 실질적으로 의사들이 느끼기에는, 급여 기준 신설 전후로 큰 변화가 없다는 의견이다.
 
아울러 5ARI의 장기적인 치료 이점과 국제 가이드라인의 권고를 고려한다면, 앞으로도 전립선비대증 치료제로서 5ARI의 처방이 지속적으로 이뤄질 것으로 보여진다.
 
실제로 유럽(EAU), 미국(AUA), 영국(NICE) 등 국제 가이드라인에는 5ARI가 중등도 전립선비대증 치료에 `중요한 치료제`로 언급돼 있다.
 
 

Q. 이전에는 5ARI 처방에 별다른 제약이 없었는데, '중등도 이상'으로 급여 기준이 강화된 이유는 무엇인가?
 
전성수 교수 = 신설된 급여 기준은 `중등도 이상`의 전립선비대증 환자에 있어 5알파환원효소억제제(5ARI)의 임상적 유용성이 반영된 것으로 보여진다.
 
5ARI는 `중등도 이상`의 전립선비대증의 장기치료(최소 6개월 이상)에 효과적인 약물로 평가받았다.
 
1년 이상 장기간 추적관찰했을 때, 전립선비대증으로 인한 급성요폐 및 수술의 필요성을 감소시켜주는 것으로 나타났다.
전립선비대증으로 하부요로증상을 호소하는 환자가 5ARI를 복용한 지 2-4년이 지나면 국제전립선증상점수(IPSS)가 약 15-30% 감소하고, 전립선의 크기도 약 18-28% 감소했다. 최대 요속은 약 1.5-2.0 mL/s 증가하는 것으로 보고됐다.
 
5ARI는 전 세계적으로 20여년이 넘게 사용되면서, 유용성과 안전성 역시 입증했다. 국내외 유수 학회 또한 진료권고안을 통해 전립선비대증 증상이 중등도 이상일 때 5ARI 사용을 '강력한' 수준으로 권장하고 있다.
 
물론 약제의 특성 상 전립선특이항원(PSA) 수치의 변화를 면밀히 관찰하고 평가하지 못하는 경우, 전립선암의 발생과 진단 시기를 놓칠 수 있는 우려가 있다. 이에 신설된 보험 급여 기준에서도 PSA 수치의 변화를 면밀히 추적 관찰해야 함을 반영한 것으로 판단된다.
 
Q. 급여 기준이 신설되며 5ARI 처방이 신중해진 면도 있을 것 같다. 이 변화가 진료 현장에 미친 영향이 있다면?
 
전성수 교수 = 중등도 이상의 전립선비대증으로 진단돼야 5알파환원효소억제제(5ARI)에 보험 급여 적용이 되기 때문에, 처방에 좀 더 신중해지는 것은 사실이다.
 
처방에 앞서 한 번 더 중증도 이상인지 확인하는 것이 필요하고, 근거 자료를 의무기록에 남겨둬야 한다.
 
그러나 급여 기준 신설 이전에도 5ARI는 일반적으로 중등도 이상의 전립선비대증에 처방돼 왔다. 이 때문에 실제 비뇨의학과 영역에서는 처방에 큰 변화가 없을 것으로 생각된다.
 
Q. 실제 진료현장에서 전립선비대증 치료에 5ARI 제제가 널리 사용되고 있는가? 치료 현황이 어떤지 궁금하다.
 
전성수 교수 =전립선비대증 약물은 크게 알파차단제, 5알파환원효소억제제(5ARI), 항콜린제 등으로 나뉜다. 이들 약제는 환자의 증상과 검사 결과를 통해 단독 혹은 병용요법으로 사용되고 있다.
 
이 중 국내에서 5ARI가 전립선비대증 치료에 차지하는 비중이 약 28% 정도라고 알려져 있다.
 
5ARI의 장기적인 치료 이점과 국제 가이드라인 권고 사항을 고려하면, 앞으로도 전립선비대증 치료제로서 5ARI의 처방이 지속적으로 이뤄질 것이라고 생각한다.
 
Q. 5ARI 단독요법 뿐만 아니라, 알파차단제와 병용요법이 널리 쓰이는 것으로 알고 있다. 그 이유가 무엇인가?
 
전성수 교수 = 두 약제의 작용 기전은 서로 다르다.
 
알파차단제는 방광경부, 전립선요도의 평활근을 이완해 배뇨 증상을 완화시킨다. 5알파환원효소억제제(5ARI)는 전립선비대의 성장을 억제시키고 전립선의 크기를 줄여주는 역할을 한다.
 
따라서 서로 다른 작용 기전을 가진 두 약제의 병합 요법은 이상적인 치료법이 될 수 있다.
 
두 약물의 병용요법을 장기간 사용한 연구를 보면, 알파차단제 또는 5ARI의 단독요법보다 병용요법이 전립선비대증 증상의 감소와 최고 요속(배뇨 속도)의 개선에 효과적이었다.
 
특히 급성요폐나 수술의 필요성 감소에 있어 알파차단제 단독요법보다 우월한 것으로 보고됐다.
 
Q. 마지막으로 전립선비대증 진료환경 개선을 위해 하고 싶은 말이 있다면?
 
전성수 교수 = 많은 환자들이 전립선비대증에 의해서 배뇨장애를 겪음에도, 나이가 들면 누구나 느낄 수 있는 불편감으로만 치부하곤 한다. 이러면 적절한 치료시기를 놓치게 된다.
 
전립선비대증도 빨리 치료할 수록, 그리고 적절한 시기에 치료를 받는 것이 예후에 좋은 영향을 준다.
 
전립선비대증의 치료 타이밍을 놓치게 되면 갑자기 소변을 전혀 볼 수 없게 되는 급성요폐나, 방광기능의 상실을 유발할 수 있고, 방광결석이나 요로감염 등을 초래할 수 있으며, 심한 경우 신장 기능의 손상을 유발할 수 있다.
 
배뇨장애가 지속적으로 반복된다면 초기에 비뇨의학과 전문의를 찾아 적절한 검사와 치료를 받아야한다.
 
전립선암의 조기 진단을 위한 전립선특이항원 검사도 주기적으로 받길 당부드린다.
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