혈액투석의 진일보‥환자 '삶의 질' 개선 투석막 '테라노바'

[필.똑.기.사] 투석 시 제거 요독물질 범위 더욱 확장‥큰 중분자 효과적으로 제거
혈액투석 환자에서 흔한 하지불안증후군·가려움증 등 요독증상 빈도 낮춰

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[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 말기 신부전증 환자는 투석 없이는 생명을 이어갈 수 없다. 그래서 `신대체요법`이 반드시 필요하다.
 
우리나라는 투석 환자 10명 중 9명이 신대체요법 중 '혈액투석'을 받는다. 혈액투석은 노폐물과 과잉수분을 몸 밖으로 배출시키는 등 말기 신부전증 환자의 신장 역할을 대신한다.
 
그러나 혈액투석의 핵심은 '요독물질'의 효과적인 제거다. 체내에 중분자 및 큰 중분자 요독물질이 축적되면 감염 및 심혈관계 질환 등의 합병증을 유발, 사망 위험률을 높일 수 있다.
 
기존의 혈액투석(HD)과 혈액투석여과(HDF)는 요산과 소분자 요독물질 제거에는 효과적이나, 이 '중분자 및 큰 중분자' 요독물질 제거에는 제한적이었다. 
 
이에 효과적인 중분자 요독물질을 제거하기 위한 '발전'이 필요했다. 그런데 이는 혈액투석(HD) 장비에서 필터, 그러니까 `투석막` 하나를 교체하면서 해결됐다. 크기로 따지면 작은 부분을 차지하지만, 일반적인 혈액투석의 효율에 가장 큰 변화를 줄 수 있는 것이 바로 '투석막'의 선택이다.
 
2017년 등장한 박스터의 `테라노바(THERANOVA)` 투석막은 투석 시 제거하는 요독물질의 범위를 더욱 확장(Expanded hemodialysis, HDx)해, 큰 중분자(25kDa to 60kDa) 요독물질을 효과적으로 제거한다. 이 덕분에 혈액투석 환자에서 흔한 하지불안증후군, 가려움증 등 요독증상의 빈도를 낮춘다.
 
[필요해서 만든 똑똑한 의료기기 사전]에서는 작은 변화로 환자의 삶의 질을 개선시킨 혈액투석 투석막 '테라노바'에 대해 알아본다.
 
*[필요해서 만든 똑똑한 의료기기 사전, 이하 필.똑.기.사]은 의료기기와 관련해 기업 관계자나 의사에게 답변을 듣는 코너입니다. 답변 내용은 최대한 쉽게 해설하기 위해 일부 각색될 수 있습니다.
 
◆ 말기 신부전 환자가 대부분 선택하는 '혈액투석'

 
`만성콩팥병(Chronic Kidney Disease, CKD)`은 주로 신장 손상과 상관없이 사구체 여과율(GFR)이 3개월 이상 60mL/min/1.73m2 미만으로 감소된 상태이거나 3개월 이상 신장이 손상된 경우를 일컫는다. 병리학적으로는 단백뇨, 혈뇨 등 신장 손상의 근거나 신기능이 저하된 상태를 지칭한다.
 
인구의 고령화와 당뇨병, 고혈압 등 만성콩팥병의 주요 원인이 되는 만성 질환들이 연평균 증가하고 있는 현황을 고려했을 때, 만성콩팥병 환자 역시 더욱 증가할 추세로 예상된다.
 
만성콩팥병은 신장의 손상 및 기능 저하 정도 등을 고려해 병기를 사구체 여과율에 따라 5단계로 분류하며, 각 단계별 적합한 치료 목표가 명시돼 있다. 
 

여러 단계별 치료에도 불구하고 신장 기능이 지속적으로 감소해 만성콩팥병 5단계인 말기 신부전에 도달하면 `신대체요법(Renal Replacement Therapy, RR)`을 시행한다. 신대체요법은 혈액투석, 복막투석, 신장 이식을 지칭한다. 신장 기능이 정상 대비 15% 미만으로 감소하면 환자 특성에 맞게 적합한 신대체요법 치료가 진행된다.
 
신대체요법 치료 환자는 매년 증가하는 추세를 보인다. 신대체요법 중 투석 요법 치료 환자 수 역시 매년 5~8% 가량 지속적으로 증가하고 있다.
 
국내의 신대체요법을 받고 있는 환자는 2018년 기준 총 10만 3,984명이다. 혈액투석(HD) 77,617 명, 복막투석(PD) 6,248명, 신장이식(KT, kidney transplantation) 20,119명이며, 투석을 진행하는 환자들 중 약 90% 이상이 혈액투석을 치료하는 것으로 확인됐다.
 
혈액투석(HD, Hemodialysis)은 국내에서 가장 흔히 사용되는 방법으로, 병원 투석실의 투석기와 인공 신장을 통해 혈중 노폐물을 제거하고 체내 전해질 균형을 유지하며 과잉수분을 제거하는 방식이다. 혈액과 투석액을 서로 통과시키며 노폐물과 과잉수분을 제거하는 원리다. 또한 혈액세포, 단백질 등 필요 성분은 체내에 남게 하며, 신장에 부족한 칼슘, 당분 등을 투석액에 투입해 혈액으로 보충하기도 한다. 주로 매회당 4~5시간으로 주 3회에 걸 쳐 혈액투석이 진행된다.
 
복막투석(PD, Peritoneal Dialysis)은 체내 노폐물과 과잉수분을 제거하기 위해 환자의 복강에 관을 삽입해 투석액을 주입하는 방식이다. 투석액이 복강에서 투석액 쪽으로 빠져나가기 때문에, 노폐물이 포화되면 새로운 투석액으로 교환하며 이뤄진다.
 
복막투석의 종류는 6시간마다 대개 낮 동안 3회, 밤 동안 1회 투석액 교환을 수동으로 진행하는 지속성 외래 복막투석(CAPD)과 수면 중 기계가 자동으로 투석액을 교환하는 자동 복막투석(APD)로 분류된다. 밤 동안 투석 을 중단하는 야간 간헐적 복막투석(NIPD), 낮에도 장시간의 투석액 저류를 유지하는 지속성 순환 복막투석(CCPD) 등의 형태로 변형해 사용할 수 있다.
 
 

Q. 말기 신부전증 환자입니다. 신대체요법이 반드시 필요한거지요?
 
최범순 교수(은평성모병원 신장내과) = 말기 신부전증은 혈액투석이나 복막투석, 이식과 같은 '신대체요법'을 반드시 필요로 하는 상태입니다.
 
보통의 건강한 사람은 사구체여과율이 분당 90ml 이상인데, 말기 신부전증(5단계 만성 콩팥병) 환자의 사구체여과율은 건강한 사람의 약 1/6 정도인 15ml 미만에 불과합니다.
 
많은 분들이 신대체요법에 대해 이야기를 꺼내면 두려워하곤 합니다.
 
그러나 의료진과 함께 본인의 상태와 생활 패턴 등을 고려해 자신에게 맞는 신대체요법을 받을 수 있습니다. 그리고 최적의 치료 시 비교적 건강한 생활이 가능합니다.
 
Q. 병원에서 곧 혈액투석 치료를 시작해야 한다고 들었습니다. 혈액투석 치료에 대해 알려주세요.
 
최범순 교수 = 우리나라에서는 신대체요법 세 가지 방법 중 '혈액투석'을 가장 많이 선택하고 있습니다.
 
혈액투석은 혈액투석기의 투석막이 망가진 신장을 대신해 혈중 노폐물을 제거하고, 나트륨, 칼륨, 염소 등의 전해질 균형을 유지하도록 도우며, 몸 속의 과잉수분을 제거합니다. 보다 건강하고 정상적인 생활을 유지할 수 있도록 돕는 치료법이죠.
 
혈액투석을 받기 위해서는 환자의 몸과 혈액투석기를 연결해주는 혈관 통로가 필요하기 때문에, '동맥정루 수술'을 진행합니다.
 
일반적으로 신대체요법을 필요로 하는 만성 신부전증 5단계 이전에 미리 혈액투석에 대한 준비를 하는 것이 원칙입니다.
 
만성 신부전증의 4기 심지어는 5기가 돼도 특별히 심한 증상을 못 느끼는 경우가 있어서 수술을 꺼리는 경우가 많아요. 그러나 투석이 필요한 시점의 1년 전부터, 늦어도 최소 3~4달 전에 미리 동정맥루 수술을 받으셔야 합니다.
 
◆ 투석치료의 핵심 '중분자 요독물질' 제거
 
 
투석치료에서 `중분자 요독물질` 제거는 가장 중요한 핵심이다.
 
중분자 요독물질, 심혈관 질환과 감염, 염증과 연관 요독물질은 신장 기능 저하로 인해 체내 침착돼 손상을 유발하는 단백질이다.
 
요독물질이 과도하게 침착 되면 '요독증'이 발생하는데 이는 만성콩팥병에서 발생하는 '합병증'으로 심혈관 질환을 진행시키는 잠재적인 원인으로 알려져 있다.
 
실제로 체내에 중분자 및 큰 중분자가 축적되면 감염 및 심혈관계 질환 등의 합병증을 유발, 사망 위험률을 높일 수 있다. 국내 말기신부전 환자의 주요 사망 원인을 분석한 결과에 따르면, 심혈관 질환 45.1%, 기타 요인 27.7%, 감염 25.2%, 간 질환 2%로 나타나 중분자 요독물질 제거의 중요성이 더욱 커지고 있다.
 
유럽 요독물질 단체(EUTox, European Uremic Toxin Work Group)에서 2003년 발표한 요독물질 분류에 의하면, 요독물질은 크게 수용성의 소분자 물질, 단백질 결합 물질, 중분자 물질로 구분되며, 90여가지 이상에 달한다.
 
그 중 중분자 물질은 500~ 60,000Da의 분자량의 물질을 말하는데 투석막의 사이즈가 충분히 크지 않는 한 제거 하기 어려워, 혈액투석 치료 결과에 대한 평가 근거로 사용되고 있다.
 
'베타-2 마이크로글로불린(β-2 Microglobulin, B2M)'은 12kDa 크기의 체내 다수 세포 표면에 존재하는 단백질로, 다발성 골수종, 백혈병, 염증성 질환 등이 있을 때 농도가 증가한다. 혈액, 소변과 드물게는 뇌척수액으로 측정 가능하며, 신장 상태에 대한 정보를 제공하는 진단지표로 사용된다. 신장 투석 환자에게 B2M은 관절 및 조직에 침착해 경직과 통증을 유발하는 아밀로이드증으로 진행될 수 있다. 높은 B2M 수치는 심혈관계 위험 원인이나 염 증과도 연관이 있는 것으로 알려져 있다. 
 
'유리경쇄(Free immunoglobulin light chain, FLCs)'도 대표적 중분자 요독물질이다. Kappa, Lambda FLC 각각 22.5와 45kDa 크기의 유리형 경쇄로, 비정상적으로 생성 되면 소변에서 경쇄 증가로 이어질 수 있다.
신독성을 지니며 면역 저하에 영향을 끼친다. 또한 아밀로이드증을 유발하고, 침범되는 장기의 종류에 따라 부종, 근력 약화, 호흡 곤란, 쇠약감, 불규칙 박동 등 증상을 불러일으킨다.
 
'알파 1-마이크로글로불린(Alpha 1-Microglobulin)은 33kDa 크기로 혈액투석여과(HDF) 시행 시 중분자 물질 제거 지표로 사용되기도 한다. 하지불안증후군과 알파 1-마이크로글로불린의 제거율과 상관관계가 있음이 연구를 통해 나타나고 있다.  
 
'미오글로빈(Myoglobin)'은 17kDa 크기의 심장과 골격근에서 발견되는 산소결합 단백질로 근육 세포의 근수축 에너지 생성에 도움을 준다. 심장이나 골격근이 손상되면 미오글로빈은 혈중으로 방출되고 손상 후 몇 시간 내 농도가 증가해, 과잉 미오글로빈은 신장에 손상을 입힐 수 있고 신부전을 초래한다. 아울러 이는 근육통과 심장 마비의 요인이 될 수도 있다.
 
'보충 인자 D(Complement factor D)'는 24kDa 크기의 중분자 요독물질 지표로 흔히 사용되며, 요독증이 혈장의 농도를 높이기도 한다. 높은 농도는 만성 염증과 연관이 있으며 죽상동맥경화증에 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.
 
 

Q. 혈액투석 치료의 성과는 무엇으로 측정할 수 있나요? 투석 적절도(Kt/V)가 높으면 투석이 더 잘 된 것인가요?
 
최범순 교수 = 혈액투석 치료에서 중요하게 고려되는 부분 '요독물질'의 효과적 제거입니다. 특히 환자의 생명과 삶의 질에 영향을 미치는 중분자(500 Da to 25kDa 미만) 및 큰 중분자(25kDa to 60kDa) 요독물질 제거가 중요시되고 있어요.
 
혈액투석은 요독물질 제거율(Reduction Ratio, RR, %), 청소율(Overall Clearance, mL/min), 투석적절도(Kt/V) 등의 지표로 치료 결과를 확인할 수 있습니다.
 
투석적절도(Kt/V) 등은 투석의 적절도를 평가하는 지표이지만, 소분자(500Da 미만) 요독물질의 제거율을 주로 측정하므로, 심혈관질환 합병증 및 가려움증, 하지불안증후군 등에 영향을 미치는 중분자 및 큰 중분자 요독물질의 제거 여부를 확인하기에는 한계가 있습니다.
 
Q. 혈액투석을 통해 꼭 제거돼야 하는 중분자 및 큰 중분자 요독물질은 어떤 것이 있을까요? 기존 혈액투석(HD) 치료를 통해 이런 물질들이 충분히 제거될 수 있나요?
 
최범순 교수 = 체내 축적 시 아밀로이드증을 일으키고, 근육의 경직과 통증을 유발하는 '베타2 마이크로불린(β2M, 12kDa)'과 '카파 유리경쇄(kFLC, 22.5kDa)', 체내 축적 시 심부전과 심장 마비 등을 일으킬 수 있는 '미오글로빈(Myoglobin, 16.7kDa)', 심혈관질환 합병증 발생과 연관성이 있는 '람다 유리경쇄(λFLC,45kDa)', 하지불안증후군과 관련성이 있는 '알파1-마이크로글로불린(A1M, 33kDa)' 등이 중분자 요독물질로 꼽을 수 있습니다.
 
국내 말기 신부전증 환자의 50% 이상은 관상동맥질환, 울혈성 심부전 등을 동반하고 있습니다. 그리고 하지불안증후군, 소양증(가려움증) 등의 합병증 발생은 기존 혈액투석 치료의 한계점으로 남아있어요.
 
중분자(500 Da to 25kDa 미만) 및 큰 중분자(25kDa to 60kDa) 요독물질의 제거가 투석환자의 생존율이나 삶의 질에 영향을 주리라 생각됩니다.

Q. 심혈관질환 합병증으로 사망하는 말기 신부전증 환자가 적지 않은데, 이유가 무엇일까요?
 
최범순 교수 = 국내 말기 신부전증 환자 사망 원인의 45.2%는 심혈관질환에 있습니다.
 
투석 환자에서 심혈관질환 발생이 많은 이유에 대해 여러 연구가 진행되고 있습니다만, 투석 시 충분히 제거되지 못한 특정 중분자(500 Da to 25kDa 미만) 및 큰 중분자(25kDa to 60kDa) 요독물질과 관련이 있다고 보여져요.
 
대표적으로 분자량이 17kDa 크기인 중분자 요독물질 '미오글로빈(Myoglobin)'은 심부전, 심근염과 관련이 있고, 32kDa 크기의 큰 중분자 요독물질인 '섬유화 세포 성장인자(FGF-23)'는 심혈관질환 합병증과 연관성이 있습니다.
 
또한 45kDa 크기의 '람다 유리경쇄(λFLC)'는 염증을 일으키는 데 관여하는 매개물질로, 혈액투석 시 충분히 제거되지 않고 축적되면 염증 발생으로 인한 식욕 감소, 혈관 석회화, 혈관내피세포 기능부전이 생기고, 결국 심혈관질환으로 진행할 수 있습니다.

Q. 혈액투석을 꾸준히 받고 있지만 온 몸이 가렵고 하지불안증후군 증상으로 충분히 숙면을 취하기가 힘든 밤이 많습니다. 왜 그런 걸까요?
 
최범순 교수 = 수면장애중 하나인 하지불안증후군(restless legs syndrome)은 우울증 등 정서적 문제를 야기할 수 있습니다. 하지불안증후군 환자에서 고혈압과 심혈관질환 발생이 증가하기도 하지요.
 
이렇게 환자의 삶의 질을 크게 떨어뜨리는 하지불안증후군은 혈액투석을 받는 만성 신부전증 환자의 10명 중 4명 정도에서 흔히 발생합니다.
 
환자마다 케이스가 다르겠지만, 하나의 원인으로 생각되는 부분은 큰 중분자 요독물질인 '알파1-마이크로글로불린(alpha microglobulin-1, 이하 A1M)'의 영향입니다.
 
A1M은 33kDa 크기의 큰 중분자 요독물질로, 혈액투석 치료 시 충분히 제거되지 않고 체내에 축적되면 하지불안증후군 발생에 영향을 끼칠 수 있습니다.
 
가려움증(소양증) 역시 만성 신부전증 환자 10명 중 5~9명에서 나타나는 흔한 증상이에요. 고칼슘혈증, 고인산혈증 등이 혈액투석 환자에서 가려움증의 원인이 될 수 있으며, 수면이나 삶의 질에도 영향을 줍니다. 환자에게는 참을 수 없을 정도의 심한 고통이죠.
 
가려움증은 장기 혈액투석 환자에서 사망률 및 이환율(morbidity rate)의 지표로 보고되고 있을만큼 환자에게 고통이 되는 증상입니다.
 
혈액투석 환자의 장기 생존이 꾸준히 증가하는 추세인만큼, 최근에는 만성 신부전증 환자의 삶의 질 개선이 중요해졌습니다.
 
가려움증과 하지불안증후군은 만성 신부전증 환자에서 흔히 발생하지만, 혈액투석기의 '투석막'을 바꾸는 의외로 '작은 변화'를 통해 환자의 삶의 질을 크게 높일 수 있습니다.
 

◆ `투석막` 하나를 바꿨을 뿐인데, 변화가 시작됐다
 
 

자동차를 구성하는 부품은 셀 수 없이 다양하고 많지만, 자동차의 성능을 결정 짓는 중요한 요소는 바로 '엔진'이다. 혈액투석 장비에서 '투석막'은 자동차의 '엔진'과 같다.
 
크기로 따지면 작은 부분을 차지하지만, 일반적인 혈액투석에서 투석의 효율에 가장 큰 변화를 줄 수 있는 것이 바로 이 '투석막'의 선택이다.
 
그래서 연구자들은 '투석막' 개발을 위해 많은 노력을 기울였다. 저유량 혈액투석(Low-flux HD) 방식에서 고유량 혈액투석(High-flux HD) 방식으로 발전이 있었고, 소분자(500Da 미만)와 중분자(500 Da to 25kDa 미만) 요독물질을 효과적으로 제거하는 온라인 혈액투석여과(OL-HDF)도 발전된 혈액투석 방식이다.
 
그러나 여전히 해결되지 못한 의학적 '미충족 수요'가 존재했다. 만성 신부전증 환자에서 각종 합병증 발생과 삶의 질 저하에 영향을 미치는 '큰 중분자(25kDa to 60kDa) 요독물질의 제거'에는 제한점이 있었던 것이다.
 
기본적인 `혈액투석(HD, Hemodialysis)` 요법은 확산을 이용해 혈액을 몸 밖으로 유도해, 반투과성막으로 구성되는 인공 투석기로 혈액을 정화하고 다시 체내로 되돌리는 방법이다. HD는 구멍의 크기가 큰 고유량 필터를 사용하는 경우 중분자 요독 물질 제거 효율이 좋으나 저유량 필터를 사용할 경우에는 중분자 요독 물질 제거에 한계가 있다.
 
또한 체액의 조성이 급격하게 변화되기 때문에 혈압 저하나 불균형증후군 등 만성 콩팥병 합병증 위험이 높다는 단점을 보인다.
 
혈액투석을 시행하는 환자는 투석을 받기 위해 의료 기관에 주로 주 3회 방문해 시행하게 되며, 매회당 4~5시간 소요된다. 혈액투석의 필요한 시간은 투석 환자의 체중, 노폐물 및 수분 정도, 투석기 종류 등에 따라 차이가 존재한다.
 
1회 투석에 필요한 시간은 긴 편이나, 투석을 진행하지 않는 날에는 복막투 석보다 자유로운 생활을 누릴 수 있다는 특징을 지닌다.
 
이후 `혈액투석여과(HDF, hemodiafiltration)`가 등장했다.
 
HD와 혈액여과(HF, Hemofiltration) 방식을 결합한 새로운 신대체요법으로, 소분자와 중분자를 모두 포함해 보다 광범위한 분자량의 요독물질을 제거할 수 있다는 이점으로 주목 받고 있다. 혈액 투석의 대표적인 합병증인 저혈압과 아밀로이드증 발생을 감소시키는 효과도 보인다.
 
하지만 요독 물질 제거 효율이 높음에도, 많은 양의 투석액 및 보충액이 필요해 공급에 필요한 비용이 높아 보급이 어렵다는 한계점을 보인다. 뿐만 아니라 High volume HDF 방식을 시행하기 위해서는 최소 300mL/min 이상 혈류 속도를 올릴 수 있어야 하므로 혈관 통로가 좋지 않은 환자들에게는 시행하기 어려운 경우가 많다.
 
`확장된 혈액투석(HDx; Expanded Hemodialysis)` 치료는 가장 최근의 접근법이다.
 
기존의 혈액투석(HD), 혈액투석여과(HDF) 치료법은 요산과 소분자 요독물질 제거에는 효과적이었으나 큰 중분자 요독물질 제거에는 제한적인 성능을 보였다.
 
새로운 혈액투석 방식인 확장된 혈액투석 HDx 치료는 미디엄 컷 오프 혈액투석 필터를 통해 여과되는 요독물질의 범위가 중분자 이상으로 확대됐다. 그래서 기존 투석 필터보다 더 광범 위한 요독물질을 효과적으로 제거할 수 있다.
 
게다가 HDx 치료는 기존의 혈액투석 장비에 바로 시행 가능해 별도의 추가설비 및 치료를 관리하는 자원 투입이 필요하지 않다.
 
`테라노바`는 2017년 8월 국내 출시됐으며, 만성 및 급성신부전 혈액투석치료를 위한 인공신장기용 혈액여과기로 허가를 받았다. 새로운 고효율 혈액투석치료법 HDx 치료를 가능케하는 테라노바는 대표적인 중분자 요독물질인 베타-2 마이크로글로불린은 물론, 분자량 45kDa인 λ-free light chain과 같은 더 큰 중분자 물질들도 제거하는 혈액투석 필터이다.
 
테라노바는 별도의 장비나 시스템 교체 없이 기존 혈액투석(HD) 장치에 바로 사용 가능하며, 대부분의 혈액투석 기계에서 사용할 수 있다.
 
아울러 혈액투석 환자에서 흔한 하지불안증후군, 가려움증 등 요독증상의 빈도를 낮춰 최근 많은 병원에서 도입되며 환자의 삶의 질 개선에 영향을 미치고 있다.
 
 
Q. '테라노바'는 혈액투석 장비에서 어떤 부분을 차지하나요?
 
최범순 교수 = '테라노바'는 혈액투석 기계에서 중요한 역할을 담당하는 '투석막'입니다.
 
혈액투석 기계는 보통 150~160cm 정도의 성인 키와 비슷합니다. 그만큼 장비가 매우 크고, 기계를 구성하는 장비도 투석막, 투석액, 정수 시스템, 혈액 전달 장치 등으로 다양합니다.
 
그 중에서도 작은 변화로 투석의 효율에 가장 큰 영향을 줄 수 있는 것이 바로 '투석막'입니다. 크기만으로 따지면 약 20cm 안팎으로 큰 혈액투석 기계의 일부분에 불과하지만, 투석의 효율에 끼치는 영향은 매우 큽니다.
 
투석막의 안 쪽을 자세히 살펴보면 두 개의 공간이 존재해요. 하나는 혈액이 통과하고 또 다른 하나는 투석액이 통과하게 됩니다. 이런 투석막에는 아주 얇은 인조막이 수천 개가 존재해 이 두 공간을 분리하고 있습니다.
 
테라노바는 이 인조막이 독특한 미디엄 컷 오프(medium cut-off, MCO) 방식으로 설계돼 투석 중에 제거할 수 있는 용질의 범위를 확장하면서 필수 단백질을 안전한 수준으로 유지합니다.
 
Q. 테라노바는 언제 국내에 도입됐나요? 기존 혈액투석(HD) 장비와 비교해 어떤 점이 더 발전된 건가요?
 
최범순 교수 = 말기 신부전증 환자에서 투석 시 요독물질의 제거가 충분히 이뤄지지 않으면 하지불안증후군, 가려움증, 영양실조, 두통, 피로감과 같은 합병증 발생에 영향을 끼칩니다.
 
이런 문제를 해결하기 위해 여러 의학 전문가들이 연구를 거듭한 결과, 혈액투석 분야에서 최근 수십 년 동안 많은 진보가 이뤄졌어요.
 
저유량 혈액투석(Low-flux HD)에서 고유량 혈액투석(High-flux HD) 방식으로 발전이 있었습니다. 온라인 혈액투석여과(OL-HDF) 방식 또한 소분자(500Da 미만)와 중분자(500 Da to 25kDa 미만) 요독물질을 효과적으로 제거하는 발전된 혈액투석 방식입니다.

그러나 여전히 기존 혈액투석(HD) 및 온라인 혈액투석여과(OL-HDF) 방식은 큰 중분자(25kDa to 60kDa) 요독물질 제거에 제한점이 있었습니다.
 
온라인 혈액투석여과(OL-HDF) 방식은 요독물질 제거를 위해 대류 기전이 이용되고, 높은 혈류 속도가 필수적이기 때문에 혈관통로 상태가 좋지 않은 환자에서 사용이 어려웠습니다. 그리고 온라인 혈액투석여과(OL-HDF)의 효과적인 투석을 위해 많은 양의 정수된 물이 필요했고, 전용 모니터와 초순도 정수기와 같은 별도의 특수한 장비가 있어야 했기에 비용 부담이 늘어나는 문제점들이 있었습니다.
 
그러다 2017년, 미디엄 컷 오프(medium cut-off, MCO) 방식으로, 요독물질에 대한 투과성과 선택성을 개선한 '테라노바 투석막'이 국내에 도입됐습니다. 기존 혈액투석(HD) 및 온라인 혈액투석여과(OL-HDF) 방식으로 제거가 어려웠던 큰 중분자(25kDa to 60kDa) 요독물질을 더 효과적으로 제거할 수 있게 된거죠.
 
테라노바 투석막은 특별한 제한 없이 모든 혈액투석(HD) 환자에서 적용이 가능하므로 환자의 치료 접근성이 더 좋아졌습니다.
 
Q. 테라노바 투석막을 사용할 수 있는 혈액투석기가 따로 있나요?
 
최범순 교수 = 테라노바 투석막은 특수한 장비가 필요하지 않습니다. 기존에 병원에서 사용하던 혈액투석(HD) 기계에서 투석막 한 개만 테라노바로 바꿔 끼우면, 투석 시 제거하는 요독물질의 범위를 더욱 확장한 치료(Expanded hemodialysis, HDx)가 가능합니다.
 
혈액투석여과(HDF) 전용 모니터와 같이 특수한 장비를 필요로 하지 않으므로, 병원 도입에 큰 부담이 없고, 새로운 장비에 대한 의료진의 추가적인 교육 없이 익숙하게 사용이 가능하다는 장점이 있습니다.

환자 입장에서도 기존에 치료 받던 혈액투석 방식에서 투석막 하나를 간단히 바꿈으로써 삶의 질의 향상을 기대할 수 있습니다. 
 
혈액투석은 보통 주 3회 병원을 방문해 매회 4시간 정도 진행되는데, 혈액투석을 1회 받을 때마다 1개의 투석막을 사용합니다.
 
박스터 = 테라노바 투석막을 활용한 확장된 혈액투석(HDx) 방식을 도입하는 국내 병원은 꾸준히 늘고 있습니다. 전국의 주요 대학병원과 종합병원, 투석실을 보유한 클리닉 등에서 담당 의료진과 충분한 상의 후 테라노바 투석막을 사용해볼 수 있습니다.
 

Q. 테라노바의 중분자 및 큰 중분자 요독물질 제거 효과는 어떠한가요?
 
최범순 교수 = 미디엄 컷 오프(medium cut-off, MCO) 방식의 투석막을 사용하면 알부민 등 우리 몸에 필요한 성분이 같이 제거될까봐 걱정하는 분도 있어요. 그런데 테라노바 투석막을 이용한 확장된 혈액투석(HDx)은 알부민의 손실이 세션당 1-4g으로 제한적이었습니다. 그러면서 분자량이 큰 요독물질을 효과적으로 제거합니다.
 
여러 국내외 연구에서 테라노바 투석막을 이용해 확장된 혈액투석(HDx)을 진행한 결과, '베타-2 마이크로불린(β-2 microglobulin)', '카파 유리경쇄(Kappa FLC)', '람다 유리경쇄(Lambda FLC)' 등 분자량이 큰 주요 요독물질의 수치가 감소했습니다.
 
최근 국내 의료진이 한국인 말기 신부전증 환자 6명을 대상으로 직접 연구를 진행한 데이터도 있습니다. 이 결과는 국제적인 신장분야 학회지인 BMC Nephrology(2020년)에 실리기도 했어요. 
 
한국인 대상 연구 결과, 테라노바 투석막을 이용한 확장된 혈액투석(HDx)은 기존 고유량 혈액투석(High-flux HD) 및 온라인 혈액투석여과(OL-HDF)와 비교해 큰 중분자 요독물질인 '람다 유리경쇄(λFLC)'와, 중분자 요독물질인 '미오글로빈(Myoglobin)' 등을 더욱 효과적으로 제거했습니다.
 
Q. 기존 혈액투석(HD) 기계에서 '투석막' 하나를 테라노바로 바꾼다면, 환자 스스로도 변화가 느껴지나요?

최범순 교수 = 삶의 질 변화는 주관적인 부분이 포함되기에 환자의 특성에 따라 다를 수도 있습니다. 그러나 투석막을 테라노바로 교체한 뒤 확실한 삶의 질 변화를 느끼는 환자 증례가 국내외에서 차곡차곡 쌓이고 있습니다.
 
실제로 독일, 이탈리아, 프랑스 혈액투석 센터 18곳에서 2015년 11월부터 2016년 2월까지 테라노바 투석막을 이용한 확장된 혈액투석(HDx)을 약 5천건 이상 수행했습니다. 그 결과 가려움증, 영양실조, 피로감 등의 증상이 개선됐다는 환자 증례가 확인됐습니다.

또한 환자의 삶의 질에 큰 영향을 미치는 '하지불안증후군' 관련 연구가 인상 깊은데요. 콜롬비아 네트워크 신장치료 클리닉에서 총 666명의 환자를 대상으로 테라노바 투석막을 이용해 6개월 간 확장된 혈액투석(HDx)을 진행한 결과, 투석 환자에게 흔히 나타나는 '하지불안증후군' 증상이 약 50% 감소했습니다.
 
향후 이러한 삶의 질 관련 긍정적인 결과들이, 결국 혈액투석 환자의 생존율도 향상시킨다는 연구를 기대하고 있습니다.
 
Q. 한국인 투석환자 대상으로도 '삶의 질 개선' 연구가 있나요?
 
최범순 교수 = 테라노바 투석막을 이용한 확장된 혈액투석(HDx)의 치료 성과는 한국인 환자에서도 비슷하게 나타나고 있습니다.
 
한국의 혈액투석 환자 49명을 대상으로, 확장된 혈액투석(HDx)과 기존의 고유량 혈액투석을 비교해 특정 중분자 및 큰 중분자 요독 물질 제거율과 삶의 질 변화를 관찰한 연구 결과가 있습니다. 이는 국제 학술지인 사이언티픽 리포트(scientific Reports)에 게재됐습니다.

관찰 연구 결과, 테라노바 투석막을 이용한 확장된 혈액투석(HDx)은 한국인 말기 신부전증 환자에서 기존 고유량 혈액투석(high-flux HD) 대비 큰 중분자 요독물질인 '람다 유리경쇄(Lambda FLC)'와 중분자 요독물질인 '카파 유리경쇄(Kappa FLC)'를 더욱 효과적으로 제거한다는 점이 확인됐습니다.
 
더욱 고무적인 것은 한국인 혈액투석 환자에서 나타난 '삶의 질 변화'입니다. 투석 12주차에 신체 기능 점수(physical function domain score) 및 신체 역할(Role-physical) 점수를 평가한 결과, 테라노바 투석막을 이용한 확장된 혈액투석(HDx)을 받은 환자군이 기존 고유량 혈액투석(high-flux HD) 환자군보다 유의하게 높은 결과를 보였습니다.
 
아울러 테라노바 투석막을 이용한 확장된 혈액투석(HDx)군에서는 기존 고유량 혈액투석(high-flux HD) 환자군보다 가려움증으로 인한 수면 장애 빈도 및 평균 통증 진단 척도 점수가 낮았습니다.
 
Q. 테라노바 투석막을 사용해보고 싶은데, 원하는 환자는 누구나 사용이 가능한가요? 혹시 치료 효과가 더 좋은 만큼, 치료 과정이 환자에게 부담되거나 힘들지는 않나요?
 
최범순 교수 = 테라노바 투석막을 이용한 확장된 혈액투석(HDx)은 혈류속도에 대한 제한이 없고, 온라인 혈액투석여과(OL-HDF)에서 요구하는 높은 대류량을 필요로 하지 않습니다. 그래서 혈관 상태가 좋지 않은 고령 환자와 혈류속도가 낮은 아시아 환자에서도 사용할 수 있으며, 거의 '모든' 환자에서 투석이 가능합니다.
 
오히려 테라노바 투석막을 사용한 뒤에 하지불안증후군, 가려움증, 피로감, 영양실조와 같은 증상이 개선됐다는 환자 증례가 많으므로 기대감을 가지고 접근하셔도 괜찮습니다.
 
Q. 혈액투석 환자는 식단 조절을 잘 해야 한다고 들었습니다. 테라노바 투석막을 사용 시 환자가 주의해야 할 점이 있을까요?
 
최범순 교수 = 만성 신부전 환자에서 인(Phosphorus) 수치가 증가될 경우 골다공증 등의 합병증과 심혈관질환으로 인한 사망률 위험이 높아집니다.
 
우리 몸의 필수 영양소인 단백질이 많은 음식인 고기와 우유, 유제품 등에는 인이 많이 들어 있습니다. 투석 환자는 단백질 섭취는 하면서 인 섭취는 제한하는 효과적인 식이요법이 필요하므로, 식이 제한에 큰 어려움을 겪을 수 있습니다.
 
이러한 식단 관리는 테라노바 투석막에만 특이하게 적용되는 것은 아니며, 모든 투석 환자에서 동일합니다. 이외에도 수분섭취, 저염식, 칼륨등의 식이요법 조절이 투석환자에서는 꼭 필요합니다.
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