'진단검사의학과' 전문의 진단 아니면‥보험금 지급 '불가'

이비인후과 전문의로부터 고액암 진단 받았지만‥진단검사의학과 전문의와 소견 달라
보험사, 보험약관에 '병리 또는 진단검사의학의 전문의사'에 의한 '진단확정' 명기

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[메디파나뉴스 = 조운 기자] 암 진단을 받고 사망했지만 '진단검사의학과 전문의'의 진단소견이 아니라는 이유로 보험금을 지급하지 않은 보험사를 상대로 유가족이 보험금 청구 소송을 제기했다.

앞서 원심은 환자 측이 대학병원 이비인후과 전문의로부터 고액암 진단확정을 받은 것을 근거로 보험금 지급을 명했지만, 대법원은 보험약관에 '진단검사의학과 전문의'에 의한 진단서 진단확정을 명기하고 있는 점을 들어 보험사의 손을 들어줬다.
 

최근 고액암에 해당하는 '두개안면골의 악성신생물' 병명으로 사망한 A씨의 유가족이 B보험회사를 상대로 채무부존재확인 및 보험금 청구 소송을 제기한 사건에서 대법원이 원심을 파기환송 판결을 내렸다.

앞서 원고 A씨는 피보험자가 암 보장개시일 이후에 고액암으로 진단확정 받았을 때 고액암진단 보험금을 최초 1회에 한해 지급하는 내용의 B보험회사 암보험을 가입했다.

이후 A씨는 지난 2017년 3월경 C병원에서 실시한 병리검사결과 편평상피세포암(Squamous cell carcinoma)으로, 2017년 8월경 같은 병원에서 다시 실시한 병리검사결과 역시 편평상피세포암으로 진단됐다.

또 A씨는 지난 2018년 5월경 같은 병원 담당의사인 이비인후과 전문의로부터는 이 사건 보험약관이 정한 고액암에 해당하는 '두개안면골의 악성신생물(C41)' 등으로 병명이 기재된 진단서를 발급받아 해당 진단서를 B보험회사에 제출했다.

하지만 B보험회사는 보험약관 제3조 제7항에서 암의 '진단확정'은 병리 또는 진단검사의학 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하고, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다는 점을 들어 A씨의 보험금을 지급할 수 없다고 밝혔다.

특히 병리과 전문의사에 대한 진료기록감정결과, 해당 감정인이 '비록 임상의사와 병리의사의 관점이 달라 진단명이 상충될 수는 있으나 병리의사의 관점에서는 망인의 병은 편평세포암이고, 뼈로 침윤 및 전이되는 악성 종양이라고 해서 질병 분류를 C41(골의 악성신생물)로 할 수는 없다'는 감정의견을 밝혔다며 보험금 지급 불가 입장을 고수했다.

결국 A씨와 유족들은 B보험회사로부터 보험금을 받지 못해 소송을 제기했는데, 이에 대해 원심은 ▲병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 의사에 의한 진단확정이어야 한다는 이 사건 보험약관 제3조 제7항은 고액암의 경우에는 적용되지 않고 ▲망인이 임상의로부터 '두개안면골의 악성신생물' 진단확정을 받은 것이 '망인이 고액암으로 진단확정을 받았을 때'에 해당한다고 판단해 B보험사로부터 A씨에 대한 고액암진단 보험금 지급의무를 인정했다.

이에 불복한 B보험사의 상고에 대법원은 원심과 다른 판결을 내렸다.

먼저 원심이 '고액암'에는 적용되지 않는다고 봤던 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정을 요구하는 보험약관 제3조 제7항이 더 고액의 보험금이 지급되는 고액암의 경우에 그러한 진단확정을 요구하지 않는다고 보는 것은 타당하다고 보기 어렵다고 밝혔다.

따라서 문제의 보험약관 제3조 제7항은 '고액암'의 경우에도 적용되며, 약관의 해석상 병리 또는 진단검사의학 전문의사 자격증을 가진 자에 의해야 고액암진단 보험금 지급사유로 인정될 수 있다는 판단이다.

대법원 재판부는 "이 사건의 경우 이비인후과 전문의는 이 사건 보험약관 제3조 제7항에서 정한 '병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자'에 해당하지 않는 것으로 보이므로 비록 담당의사인 이비인후과 전문의가 망인의 병명을 두개안면골의 악성신생물등으로 진단했다고 하더라도, 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사결과 없이 또는 그와 다르게 암의 진단확정을 한 것인 이상 이 사건 보험약관에서 정한 고액암진단 보험금 지급사유에 해당된다고 보기 어렵고 달리 그와 같이 볼 수 있을만한 특별한 사정을 찾아볼 수도 없다"고 설명했다.

이에 재판부는 "그럼에도 원심은 고액암진단 보험금의 지급사유인 고액암의 확정진단이 있었다고 단정해 원고에게 그 보험금의 지급의무가 있다고 판단했으니, 이러한 원심판단에는 이 사건 보험약관의 해석 등에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다"며 "B보험회사 패소 부분을 파기하고 이 부분을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하라"고 결론 내렸다.
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