“이상지질혈증, 적정성 평가 필요…일차 현장 의견 담겨야”

[인터뷰] 두영철 두영철내과 심장클리닉 원장
평가 지표에 1차 의료기관 요구 반영돼야…복합제 처방 지표도 긍정적

이정수기자 leejs@medipana.com 2020-11-25 06:00

[메디파나뉴스 = 이정수 기자] 올해 초 심뇌혈관질환 예방·관리법이 개정되면서 이상지질혈증은 고혈압, 당뇨와 함께 심뇌혈관질환 선행질환에 나란히 이름을 올렸다.

혈관 벽을 좁게 만드는 질환 특성 상 심뇌혈관질환을 유발할 수 있는 위험인자라는 것은 이미 학계를 비롯해 널리 알려져 왔지만, 법적으로도 온전히 인정된 것이 갖는 의미는 적잖다.

그럼에도 정부가 주도하는 적정성 평가 대상에는 현재까지 이상지질혈증이 포함되지 않고 있다. 올해 고혈압과 당뇨에 대해 각각 16차, 10차 적정성 평가가 시작되는 것과는 대조적이다.

이상지질혈증이 고혈압, 당뇨와 같은 만성질환으로, 의료전달체계 내에서 1차 의료기관과 가장 밀접하게 연관돼있다는 점도 주목할 부분이다. 치료 질을 높여 환자 치료성과를 극대화할 수 있도록 유도하기 위해선, 적정성 평가 지표가 치료 현장과 맞닿아있어야 한다.

이에 두영철 두영철내과 심장클리닉 원장<사진>을 만나 이상지질혈증 적정성 평가 도입 필요성과 적합한 평가지표는 무엇인지 들어봤다.

두영철 원장은 고혈압 적정성 평가제도 개선 작업에 참여 중이며, 한림대학교 강동성심병원 심장내과 교수와 대한개원내과이사회 학술이사를 역임했다. 현재는 대한임상순환기학회 수석부회장을 맡고 있다.

Q. 지난 3월 심뇌혈관질환 예방·관리법이 개정되면서 이상지질혈증이 선행질환에 포함됐다. 이상지질혈증이 법·제도적으로 주목되고 있는 것에 대해 어떻게 보는가.

이상지질혈증은 굉장히 중요한 질환이다. 우리나라도 성인병과 심장 질환이 늘어나고 있기 때문에 이상지질혈증 관리의 필요성이 높아지고 있다. 이상지질혈증 환자 중 치료 목표에 도달하지 못하는 비율이 60% 정도다. 고혈압, 당뇨, 이상지질형증이 다 문제이긴 하지만 합병증 유무, 유병률 등 측면에서 당뇨와 고혈압이 더 문제로 여겨지고 이상지질혈증에는 상대적으로 관심이 적지 않았나 싶다.

사실 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증은 발병 시기만 다를 뿐 대부분 동반되기 때문에, 한 가지 질환이 아닌 만성질환 통합관리라는 개념으로 접근해야 한다. 예를 들어, 고혈압 환자를 치료하는 데 궁극적인 목표는 심뇌혈관질환 발생을 예방하는 것으로 단순하게 혈압 조절만 한다고 해서 되는 게 아니다. 고혈압만 보게 되면 실제로 더 큰 위험인자를 놓칠 수 있다. 1차 의료 만성질환 관리 사업이 좀 더 활성화될 필요성도 있다.

Q. 그럼에도 이상지질혈증은 고혈압, 당뇨와 달리 적정성 평가가 이뤄지지 않고 있다. 제도 도입이 필요하지 않나.

우리나라의 경우 고혈압과 당뇨가 비율적으로 많고 합병증도 많아서 적정성 평가가 진행돼왔다. 이상지질혈증도 이와 별개로 볼 것이 아니라 함께 관리돼야 하기 때문에 적정성 평가가 필요하다는 의견에 동의한다.

덧붙여서 만약 적정성 평가 도입이 추진된다면 사전에 1차 의료기관과 논의가 이뤄졌으면 하는 바람이 있다.

적정성 평가는 심평원에서 마련한 평가 지표에 따라 추진되는데, 고혈압 적정성 평가가 처음 도입됐을 당시 마련된 평가 지표는 1차 의료기관 현장과 현실적으로 맞지 않았다.

때문에 첫 해 평가에서 양호 기관으로 선정되지 못했는데, 저항성 고혈압 환자여서 4가지 약제를 처방했는데 지표 상으로는 고혈압 약제를 4가지 이상 사용하면 안 됐다. 과잉 진료일 수 있다는 것이 이유였다.

고혈압 환자 중 약을 3가지 이상 써도 조절되지 않는 분들이 20~30% 정도 된다. 이같은 환자는 대학병원에 더 많은데도 과다처방 지표는 의원급에만 적용됐다. 이에 해당 지표로는 적정하게 평가하기 어렵다는 의견을 전달했지만, 반영되지 않았다.

이후 보건복지부와 다시 논의한 끝에 평가 지표를 조정해서 현재는 모니터링 지표로 바뀌긴 했지만, 무엇인가 평가를 할 때는 현장 의견을 충분히 반영해 선의의 피해자는 없도록 해야 한다. 가장 중요한 것은 평가 지표가 환자 관리에 도움이 되는지 여부다. 그래야 제대로 된 평가가 가능하다.

고혈압, 당뇨, 이상지질혈증 전체를 아우르는 만성질환 관리에 있어서도 1차 의료기관 의견이 긍정적으로 반영돼야 한다. 관리료, 수가 등 비용적 측면도 의료계·정부·환자 간에 구체적 논의가 이뤄져야 한다.

Q. 고혈압 적정성 평가 지표 개선에 참여하신 것으로 안다. 개편된 방향을 보니까 학회 치료지침을 그대로 따라가는 방식인 듯한데, 이번에도 1차 의료기관 목소리가 여전히 반영되지 않고 있는 것인지.

그렇진 않다. 혈압은 한 번 재는 것으로 충분치 않다. 적정성 평가 시 혈압을 평가 기준에 맞추려는 왜곡도 일어날 수 있다. 대안이 될 수 있는 것은 가정혈압 측정이지만, 이에 대한 수가나 기기 대여 등 여러 문제가 있다.

때문에 이번에 도입된 검사 지표는 1차 의료기관에서도 찬성하는 부분이다. 그간 일선 현장에서는 환자가 검사에 대한 저항이 심했다. 공단 검진에는 고혈압, 당뇨 치료 시 필요한 검사가 다 포함돼있지 않다.

이 상황에서 검사가 적정성 평가 지표로 설정되면, 개원가에서는 환자에게 설명하기 용이하다. ‘국가에서 하는 적절성 평가에서 이 검사를 주기적으로 하도록 권고하고 있습니다. 고혈압에는 이상지질혈증이나 당뇨가 동반될 수 있으니 꼭 하셔야 합니다’라고 얘기할 수 있다. 고혈압 시 다른 질환, 요산, 심전도, 소변검사 등을 기본적으로 해야 한다고 환자에게 교육할 수 있는 점도 환영하는 부분이다.

Q. 그렇다면 이상지질혈증에 적정성 평가를 도입하게 될 때 필요한 평가지표는 무엇이라고 보는가. 최근 검사 주기에 대한 논의가 활발한 듯하다.

그렇다. 국내 국가 검진에서 이상지질혈증은 검사 주기가 2년에서 4년으로 늘어났다. 영국 국가보건의료서비스(NHS)가 마련한 2015년 데이터에서는 이상지질혈증 검진을 매년 하는 것이 좋은 것으로 확인됐기에 이같은 데이터까지 제시했지만, 현재까지 반영되지 않아 4년 주기가 계속되고 있다. 때문에 이상지질혈증 검진 주기를 단축할 수 있도록 정부에 지속적으로 건의하고 논의를 시도 중이다.

고혈압 적정성 평가에 대해서도 의견 제시 중인 것이 있다. 기존 ALLHAT 연구 데이터를 근거로 이뇨제를 쓰도록 하고 있어서, 최신 자료인 영국 NICE(국립보건임상평가연구소) 가이드라인을 근거로 이뇨제보다는 ARB, ACE억제제 등에 이어 2차 약제로 CCB 등 다른 제제를 사용하고 그 후에 이뇨제를 사용해야 한다는 의견을 전달했다. 아직까진 답변을 받지 못했다.

앞으로는 대한의사협회, 유관 학회에 이어 1차 의료기관까지 여러 시각에서 접근할 수 있는 협의체를 만들고, 이를 통해 가이드라인이 나오면 좋을 것 같다.

Q. 여러 만성질환을 동반하고 있는 환자가 많아지는 만큼, 각 질환 적정성 평가 지표에 복약 순응도 측면에서 복합제 사용 여부를 포함하는 것은 어떠한가. 조기 치료에도 효과적이지 않나.

유럽가이드라인에서는 고혈압 약제 처방 시 단일제형으로 된 복합제를 사용하도록 권고하고 있다. 이는 구분돼있는 두 치료제를 따로 복용했을 때와 복합제로 복용했을 때 심뇌혈관질환 사건 발생이 의미 있게 차이난다는 임상 데이터에 근거하고 있다.

복용하는 약 개수를 줄이는 것은 중요하지만, 예전에는 복합제에 들어간 치료제 용량이 고정돼있어 처방에 어려움이 있었다. 현재는 두 치료제를 다양한 용량으로 혼합한 단일제형 복합제가 많아져 그런 문제는 해결됐다. 오히려 카듀엣 같은 일부 약은 복합제임에도 제형 크기가 더 작다. 약값도 줄어들 수 있다는 점에서 이점은 분명하다.

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