백내장 환자와 짜고 보험금 편취했다는 보험사‥法 “증거 없어“

백내장 환자와 짜고 보험금 편취했다는 보험사‥法 "증거 없어"

가짜 입원 주장에‥수술 직후 회복·경과 확인 위해 수 시간 병원 체류도 '입원'
백내장 치료 목적 '시력교정술', 실손보험 대상 여부 '혼란'‥보험사 기망 의도 없어

조운기자 goodnews@medipana.com 2021-01-14 12:00

[메디파나뉴스 = 조운 기자] 안과병원에서 백내장 수술을 받은 환자들이 청구한 실손보험금이 병원의 기망행위에 따른 것이라며, 병원을 상대로 손해배상을 제기한 보험회사에 법원이 제동을 걸었다.

최근 서울중앙지방법원은 A보험회사가 안과병원을 운영하는 의사 B씨를 상대로 제기한 2억여 원의 손해배상 소송을 기각했다.

A보험회사는 B씨가 운영하는 안과병원을 이용한 환자들 다수와 실손보험계약을 체결했는데, B씨의 안과병원을 이용해 렌즈삽입술 등 안과 치료를 받고 A보험회사에 실손보험계약상의 보험금을 청구한 환자들 중 기망행위가 발견됐다며 B씨를 상대로 손해배상을 제기했다.

해당 실손보험계약서에는 환자가 비급여항목에 해당하는 의료비를 납부해야 할 경우, A보험회사가 그 본인부담의료비 중 자기부담금을 공제한 나머지를 부담해주기로 하는 내용이 담겨있다.

단, 실손보험계약 표준약관에는 약관상 보장대상에서 제외되는 본인부담의료비에 '안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교중술' 관련 입원의료비를 포함돼 있고, 지난 2016년 1월에는 '국민건강보험 요양급여대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다’라는 문구가 추가됐다.

A보험사가 문제 삼은 사례는 B씨 병원에서 백내장 진단을 받고 한쪽 눈 또는 양쪽 눈에 백내장제거술과 함께 다초점 인공수정체 삽입술 또는 단초점 인공수정체삽입술을 받고 실손보험금을 청구한 사례였다.

A보험사는 B씨가 환자들과 공모하거나, 환자들을 교사해 ▲'외래'로 방문해 1회 검사를 시행했음에도 불구하고 '입원 중'에 검사를 시행했거나 2회 검사를 시행한 것처럼 허위 서류를 작성하는 방법 ▲레이저 검사만 시행했음에도 초음파 검사까지 시행한 것처럼 조작하는 방법 ▲다초점렌즈삽입술을 시행하는 경우 치료재료대로 청구하던 비용 일부를 검사비로 전용하는 방법 ▲동일한 검사를 시행한 후 다른 검사 비용을 청구하는 방법 ▲백내장이 발생하지 않았거나 수술이 필요하지 않음에도 백내장 수술이 필요한 것처럼 환자들을 속여 백내장 수술을 하는 방법으로 A보험사를 기망해 보험금을 편취했다고 주장했다.

하지만 재판부는 이 같은 A보험사의 주장을 받아들이지 않았다.

우선 백내장은 노화 등으로 수정체가 혼탁해져 시력감퇴가 오는 질환으로, 혼탁해진 수정체를 흡입해 제거하고, 인공수정체를 삽입하는 수술로 치료를 한다.

백내장 수술의 경우 통상적으로 수술 전날 입원해 수술에 필요한 검사를 받고 수술 다음 날 아침에 건단히 검진을 받은 후 퇴원하기까지 2박 3일의 입원기간이 필요하나, 입원을 원치않는 환자들은 귀가를 하기도 한다.

이에 건강보험심사평가원은 백내장 수술의 경우 6시간 미만 경과 관찰 후 당일 귀가 시에도 입원으로 간주해 포괄수가제를 적용하고 있다.

따라서 환자들이 같은 날 검사와 수술을 받고 당일 퇴원했다는 사정만으로 B씨가 허위 입퇴원확인서를 작성했다고 단정할 수는 없는 것으로 나타났다.

재판부는 "'입원'은 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우 등에 환자가 병원 내에서 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수 없고 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합해 판단해야 하는바, 백내장 수술 직후 회복과 경과 확인 등을 위해 수 시간 병원에 체류하는 것도 '입원'으로 봐야 한다"고 판시했다.

또 A보험회사가 '국민건강보험 요양급여대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다'라며 표준약관에 명시한 것은 사실이나, 백내장 치료에는 단초점 인공수정체와 다초점 인공수정체를 이용해 교정하는 방법이 쓰이며, 단초점 인공수정체의 경우 국민건강보험법상 요양급여의 대상으로 나타났다.

대부분의 보험사는 실손의료비보험 약관에서 보험금 지급의 면책사유로 '국민건강보험 비급여대상으로 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 치료로 인해 발생한 의료비'를 규정하면서, 그 대상의 하나로 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'을 열거하고 있다.

이에 백내장 치료를 위한 수술도 실손의료비 보험 약관의 면책사유인 '시력교정술'에 해당하는 지 여부가 논란이 될 수는 있으나, 해당 환자들이 단순 노안이 아닌 백내장 질환에 수반되는 시력감퇴 증상의 개선을 위한 처치로서 수술을 시행한 것이므로, '신체의 필수기능 개선이 아닌 외모개선 목적의 치료'가 아니기에 실손의료비 보험의 대상인지 여부를 판단하는 데 혼란이 있을 가능성이 있다고 봤다.

이에 B씨가 A보험사를를 기망해 보험금을 초과 지급받도록 하는 방편으로 백내장 수술의 재료대를 인하하고 검사비용을 증액하는 등의 행위를 했다고 볼 수 없다는 것이 재판부의 판단이다.

따라서 B씨가 환자들과 보험금 청구에 관해 공모하거나, A보험사와 환자들 사이에 보험계약이 체결된 사실을 알고 보험금 청구를 하도록 권유하는 등 직·간접적으로 보험금 편취행위를 용이하게 하는 방조행위를 했다는 점을 입증할 증거는 없는 것으로 나타났다.

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