좌우 양측 동시 촬영 후 영상진단료 2회 청구는 '부당청구'

방사선 영상진단료 이중청구 혐의로 63일 업무정지 받은 정형외과 의사
법원, 여러 신체 부위 동시 촬영해도 영상진단료 청구 기준은 '매수'

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[메디파나뉴스 = 조운 기자] 좌우 신체부위 양측을 동시에 방사선 촬영했지만, 각각의 부위에 대해 영상 진단료를 청구한 의사에 대한 보건복지부의 요양급여비용 부당 청구 처분이 합당하다는 법원의 판결이 나왔다.

해당 의사는 양측 동시 촬영은 일반 촬영보다 행위량과 판독량이 늘어난다는 점을 들어 '매수'만을 기준으로 하는 현 심사기준에 문제를 제기했지만, 재판부는 받아들일 수 없다는 판단이다.
 

최근 정형외과 전문의 A씨가 보건복지부장관을 상대로 서울행정법원에 제기한 63일의 업무정지처분취소 소송에서 패했다.

B정형외과의원을 개설해 운영하고 있는 A씨는 지난 2018년 2월 경 보건복지부로부터 조사대상 기간을 '2016년 6~8월까지 및 2017년 9~12월까지 6개월'로 하는 서면 현지조사를 받았다.

해당 현지조사에서 A씨는 일부 수진자에 대해 실제로는 수골 2매를 전후 또는 측면 방향으로 동시에 1회 촬영했으나 좌우 총 2회 촬영한 것으로 해 청구하는 등 수진자의 수골, 수관절, 족골, 족관절, 대퇴골, 슬관절 부위 등에 대한 촬영에 있어 실제 촬영 횟수보다 증량해 방사선 단순영상진단료 1천8백여만 원을 요양급여비용으로 부당 청구했다는 혐의로 63일의 요양기관 업무정지 처분을 받았다.

이 처분에 관한 근거규정인 국민건강보험법 제41조 제3항 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항, 제5항의 위임에 따른 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수' 제1편 제2부 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 제1절 방사선단순영상진단료 부분에 따르면, 신체 부위별로 촬영 매수에 따른 급여 상대가치점수만 명시하고 있을 뿐, 대칭된 신체 부위의 '편측 촬영 및 편측 진단'과 '동시 양측 촬영 및 양측 진단'을 구분해 수가를 정하고 있지는 않다.

하지만 A씨는 위 규정이 불명확성을 지적하며, 한 번에 양측 수골 등을 동시 촬영해 각 진단한 경우 좌측과 우측에 대한 별개의 촬영 및 진단이 이뤄진 것으로 판단해 부위별로 요양급여비용을 청구했다고 설명했다.

A씨는 해당 규정이 "의료기관에서 청구하는 방사선영상진단 매수가 실제 방사선 촬영 회수를 의미하는 것인지 아니면 해부학적 부위별 기준인지 불분명해 명확성의 원칙에 위배된다"고 주장했다.

더구나 여러 신체 부위를 동시 촬영해 신체 부위별로 판독할 수가 있고 양측 동시 촬영은 일반 촬영보다 행위량과 판독량이 늘어나는 사실을 지적하며, 심사기준을 일괄 적용해 촬영 매수만을 기준으로 수가를 산정하는 것은 심히 부당하다며 명확성 원칙에 위배된다며 복지부의 처분이 부당하다고 설명했다.

하지만 재판부는 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수'의 급여기준에서 영상진단료의 상대가치점수는 '촬영 매수'에 따라서 증가한다고 선을 그었다.

재판부는 "양측과 편측을 구별해 상대가치 점수를 부여하고 있는 다른 산정기준과 달리 수골 등에 관한 방사선단순 영상진단료의 기준이 되는 상대가치점수를 촬영 매수별로 정하고 있을 뿐, 촬영 신체 부위의 수량과 면적 등에 따라 상대가치점수를 다릴 적용하지 않음이 명백한 바, 해당 규정의 요양급여 기준이 촬영 매수라는 점은 명백하다"고 지적했다.

실제로 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료 중 산정지침에는 '동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병에 대해 진찰을 한 경우, 진찰료를 1회로 산정한다'고 규정하고 있다.

따라서 여러 신체 부위를 한 번에 동시 촬영해 각 부위를 판독했더라도 반드시 신체 부위별로 판독료를 따로 인정해야만 하는 것은 아니라는 판단이다.

물론 A씨는 신체 1부위를 촬영하는 것과 2부위를 동시에 촬영하는 것에 있어서 난이도와 행위량 및 판독료에 차이가 있다고 주장하나, 1회 촬영에 있어서 촬영 부위가 편측인지 양측인지에 따라 의료기사와 진료의사 등이 들이는 시간과 노력에 큰 차이가 있다고 보기는 어렵다고 봤다.

결국 재판부는 오른쪽과 왼쪽 양측을 동시 촬영한 후 좌우 각각 별도로 2매 촬영한 것으로 보아 촬영 매수를 청구한 총 2,125건의 방사선단순 영상진단료 청구는 요양급여비용 부당청구에 해당한다며 복지부의 업무정지 처분이 타당하다고 판단했다.

 

 

 

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