본인부담금상한제 이유로 실손보험금 지급 거부…법원 '제동'

보험회사, 지급해야 할 보험금에서 공단이 지급한 본인부담상한액만큼 제외하는 관행 이어져
부산지법, 소비자분쟁조정위 환자 손 들어줘…"본인부담상한제는 '보험급여', 사기업에서 활용 불가"

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[메디파나뉴스 = 조운 기자] 가계 경제 부담을 줄여주기 위한 '복지행정'의 하나로 시행되고 있는 '본인부담상한제'를 핑계로 실손보험금 지급을 거부하는 보험사의 관행에 법원이 제동을 걸었다.

 

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최근 부산지방법원과 소비자분쟁조정위원회가 보험회사가 본인부담상한제에 따라 보험자가 국민건강보험공단으로부터 환급받을 수 있는 금액은 보상 범위에서 제외하는 행태에 잇따라 철퇴를 내렸다.


먼저 올해 9월 소비자분쟁조정위원회는 저산소성 뇌손상 환자에게 본인부담상한제를 이유로 실손보험금 지급 시 본인부담분을 삭감한 문제에 대한 분쟁조정에서 암환자의 손을 들어줬다.


보험사는 본인부담금을 삭감한 데서 그치지 않고, 임의로 해당 보험자의 본인부담상한제 금액을 정해 추가 발생한 의료비 지급을 거부한 것으로 나타났다.


보험자는 사적 보험사인 보험사가 공적 보험과 연계해 이득을 취하는 것은 부당하므로 삭감한 실손의료비 보험금 및 미지급한 실손의료비를 지급해야 한다고 주장했다.


이에 대해 소비자분쟁조정위원회는 "보험자가 입원의료비를 병원에 납부한 시점 내지는 적어도 보험회사에게 보험금을 청구한 시점을 기준으로 보험금을 산정하는 것이 타당하고, 이 경우 미래에 환급받을 수 있는 금액은 보험금 산정의 고려 대상이라고 볼 수 없다"며 이 같은 행태에 문제를 제기했다.


나아가 "환급 또는 환급 예정금액이 궁극적으로 보험자가 부담하는 비용이 아니라고 해도 국가가 국민의 과도한 의료비 부담을 경감해서 일상생활을 보장하기 위해 은혜적인 복지행정의 일환으로 도입한 '국민건강보험법'의 본인부담상한제에 따른 환급과 신청인이 별도로 가입한 민간 의료보험에 따른 보험금은 법적 성격과 급부의 목적이 현저히 다르다"고 비판했다.


따라서 "이를 보험사가 일방적으로 지급을 상계하거나 지급을 지연하는 것은 복지행정의 수혜자인 상대방의 동의 없이 국가가 시행하는 제도를 사적 기업이 일방적으로 활용하는 것으로 수긍하기 어렵다"고 판단했다.


11월 9일에는 보험사가 보험가입자에게 본인부담상한제를 이유로 그간 지급한 보험금을 반환하라며 제기한 부당이득금 소송에서 부산지방법원이 환자의 손을 들어줬다.


재판부는 보험가입자가 보험사로부터 지급받은 보험금 중 본인부담상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 환급받은 환급금 상당액을 부당이득이라고 보기는 어렵다며, 부당이득 반환청구의 이유가 없다고 봤다.


특히 보험가입자가 보험금을 받은 후 국민건강보험공단으로부터 환급금을 지급받았더라도, 보험가입자가 의료기관 등에 의료비를 납부할 당시에는 환급금 상당액도 '피보험자가 부담한 본인부담금'에 해당한다고 꼬집었다.


또 재판부는 소비자분쟁조정위원회와 마찬가지로 "본인부담상한제의 환급금 성격은 경제적 취약계층에 '의료서비스 외의 소비재를 추가로 소비할 수 있는 소득 보전 성격의 금품'으로서 국민건강보험의 보장성 강화를 위해 국민건강보험공단에서 지급하는 '보험급여'에 해당하는 것으로 볼 수 있는바, 별다른 근거 없이 환급금을 보상에서 배제하는 것은 취약계층에 대한 역차별이자 본인부담상한제의 시행 취지에 정면으로 반한다"고 밝혔다.


실제로 본인부담상한제는 지난 2004년부터 건강보험법 제44조 제2항에 의거해 시행되고 있는 제도로, 본래 고액의 의료비로 한 가계의 경제적 부담을 덜어주고 건강보험의 보장성을 강화하기 위해 본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 공단이 부담하는 제도다.


하지만 일부 실손보험회사들이 이 같은 제도를 악용해, 본인부담상한제의 면책권을 주장하면서 천문학적 의료비로 고통받고 있는 암 환자들의 경제적 부담이 높아지면서 소비자분쟁조정위원회 혹은 법원을 이용하지 않으면 보험금을 제대로 받지 못하는 상황이 이어지고 있다.


이번 소비자분쟁조정위원회와 법원의 판결에 대해 한국암환자권익협의회는 그간 보험사의 이같은 주장에 대해 금융감독원마저 무책임한 태도로 일관했던 점을 지적하며, 힘 없는 환자들의 고통을 설명했다.


협의회는 "이번 판례와 조정례안이 많은 환자와 그 가족들에게 치료에만 전념할 수 있는 계기가 되고, 민간보험사들도 기업의 이익에만 가치를 두지말고 사회적 책무와 기업의 윤리와 도덕성에도 노력하는 자세를 보이길 바란다"고 민간보험사와 금융당국에 촉구했다.

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독자의견
  • 두루 2021-11-24 06:51

    현재 실손가입자들이 소송하여 변론중인 재판이 많습니다. 앞으로 가입자 승소 판결이 계속 나올겁니다.

  • 카페베란다 2021-11-24 08:20

    아주 좋은소식입니다 설명아주 잘되어있네요

  • Kkk 2021-11-24 08:56

    보험사는 암환자를 괴롭히지 말고 즉시 보험금을 지급하라

  • GoldWindow 2021-11-24 08:58

    좋은결과입니다.

  • SKC 2021-11-24 09:02

    본인부담 상한제 이슈를 해결 할 수 있는 좋은 판례가 될것으로 기대 됩니다.

  • 가리 2021-11-24 09:11

    기사내용이 좋네요 보험사들 이제 정신차리고 금감원는 제발 본인들 할일 똑바로 했으면하네요

  • 부산길 2021-11-24 09:19

    국가가 운영하고 있는 보험에서 주는 해택을 사설 보험사인 실손보험사에서 빼앗아 가는 그러한 짓을 해서는 안됩니다.

  • 부산길 2021-11-24 09:19

    국가가 운영하고 있는 보험에서 주는 해택을 사설 보험사인 실손보험사에서 빼앗아 가는 그러한 짓을 해서는 안됩니다.

  • 라라 2021-11-24 09:20

    재판부에 감사 드립니다

  • 화평 2021-11-24 09:36

    좋은정보 감사합니다 본인부담금 상한제에 대한 좋은 판례이네요

  • Ys 2021-11-24 09:36

    좋은정보의 기사네요 감사합니다

  • 경주 2021-11-24 09:37

    환자들 괴롭히지말고 보험금 정당히 지급해야합니다 가입자들 모두 승소하실겁니다

  • 김정숙 2021-11-24 10:06

    반가운소식입니다.

  • 쵸코 2021-11-24 10:27

    환자의 부담을 덜어주기위해 국가시행 제도 임에도 불구하고 사보험 배불리기위해 임의로 빼고 지불하는것은 부당합니다. 중재를 담당항 금감원은 손 놓고 지켜보는 입장이니 답답합니다. 누구편인지 모르겠다. 하루 빨리 금감원의 바른 행정을 기대해 봅니다~!!

  • 부천메롱 2021-11-24 10:42

    악덕 보험사들아! 불쌍한 환자의몸숨을 담보로 돈 지랄 하니 좋니 ? 너무 좋은 소식에 감사합니다

  • 사랑 2021-11-24 11:00

    환자의 부담을 덜어주기위해 국가시행 제도 임에도 불구하고 사보험 배불리기위해 임의로 빼고 지불하는것은 부당합니다. 중재를 담당항 금감원은 손 놓고 지켜보는 입장이니 답답합니다. 누구편인지 모르겠다. 하루 빨리 금감원의 바른 행정을 기대해 봅니다~!!

  • 기도하는아빠 2021-11-24 11:07

    가입자 승소 판결!! 아픈사람에 더 아픔을 주지 않기를 !

  • jjj 2021-11-24 11:09

    감사합니다!

  • 코미 2021-11-24 11:31

    민영. 국영 각각 두군데에 보험료를 따로 따로지불하는 별개의 각각 다른 보험인데, 답답합니다. 보험사에서 의보료 얼마내는지 물어보고 환수확약서 안쓰면 보상 안해준다 협박조로 으름장 놓고...소득이 적어 소득분위가 낮은데 81만원까지만 보상한다고 하고...더이상 보상 못해주니 소송 걸러는 식으로 으름장 놓고..

  • 화이팅 2021-11-24 11:59

    판결문이 나와도 보험사편만 드는 금감원 정신차리길

  • 금감원정신차려 2021-11-24 12:01

    좋은기사 감사합니다

  • 이은경 2021-11-24 12:13

    당연히 받을 권리를 소송을 통해 받게 되네! 이런 파렴치한 보험사놈들 칼안든 강도가 따로 없군. 보험사가 보험금 안줄려고 발광하는게 너희 본분이 아니다.보험사는 보험금지급만 똑바로해라.그게 너희 본분이다

  • 두나 2021-11-24 13:07

    암환자들 죽어가고 있습니다 이중으로고통을 당하지않도록 빨리해결이 나기를 바랍니다

  • 정규범 2021-11-24 13:45

    판결문이 나와도 보험사편만 드는 금감원 정신차리길

  • 정규범 2021-11-24 13:49

    대법원 판결 감사합니다 암 환자들은 피해가 이중으로 고통을 주지말고 즉시 보험사는 지급하라.

  • 복사붙여넣기 2021-11-24 15:57

    댓글을 복사해서 붙여넣기하네.. 대법원판결 아니에요.. 항소심 판결이에요.. 좀 알고 댓글들 다세요..

  • 복수초 2021-11-24 19:16

    보험사들의

  • 좋은판례 2021-11-24 19:40

    힘든시기에 치료만 열싱히해도 힘든일일건데 믿는도끼에 발등 찍는 나쁜 보험사 가입때는 다해준다더니 소비자을 우롱하는것인가 나라에서 못하게막아야한다 평생 안아프고죽는 방법이라도있나 있음 알려주시요

  • 복수초 2021-11-25 11:53

    국가가 시행하는 제도를 시기업이 마음데로 주무르는현실 안타깝네요.

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