[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] '골다공증'은 '골절 예방'이 아주 중요한 치료 목표다.
그런데 골다공증 골절을 이미 겪었거나, 골절 가능성이 높은 초고위험군에게 당당하게 권고되는 약물이 있다.
바로 암젠의 '이베니티(로모소주맙)'다.
의사들은 한 번이라도 골절을 겪어본 골다공증 환자에게는 반드시 전략적인 치료가 필요하다고 입을 모았다.
그런 점에서 이베니티는 과거 골절 경험이 있는 환자, 폐경 후 골다공증 여성 환자 및 남성 골다공증 환자를 포함 19개 임상연구에서 빠른 뼈 생성 및 우수한 골절 위험 감소 효과를 보여줬다.
불과 2년 전만해도 골다공증 골절 초고위험군에게는 적절한 치료 옵션이 없었다.
하지만 이제 이베니티가 사용되면서, 실질적으로 '골다공증 골절 예방'이 가능한 시대가 도래했다.
의사들은 혁신적 약물이 등장한 만큼 '골절 예방'이라는 주요 목표에 환자들이 보다 관심을 갖고, 실제 예방까지 이뤄지기를 희망했다.
![[사진] 강동성심병원 정형외과 박진 교수 (2).jpg](/upload/data/news_files/202111/20211110170813_ubslnwzw.jpg)
메디파나뉴스는 강동성심병원 정형외과 박진 교수<사진>로부터 '이베니티'를 통해 기대할 수 있는 골다공증 치료 변화를 들어봤다.
◆ 희망 포인트 1. '골절 예방'에 대한 인식 제고
골다공증 골절 초고위험군은 어떤 환자를 말할까?
쉽게 풀이하자면, 골다공증으로 골절을 경험했던 사람, 그리고 골절이 생기려고 하는 사람(임박 골절)이라면 모두 골절 초고위험군으로 볼 수 있다.
"15~20년 전만해도 고령 환자가 지금처럼 많지 않았고, 골다공증 수치(T-score)도 대부분 -2.5 ~ -3 수준이었죠. 반면 지금은 -4 ~ -5 정도로 예전에 비해 나빠졌습니다. 골다공증 골절이 발생하는 평균 나이도 60대에서 70~80대로 높아졌어요. 고관절 및 척추 골절의 발생률은 나이가 들수록 증가하게 됩니다."
한 번 골절을 겪은 골다공증 환자들은 재골절과 추가 골절 위험이 높아 지속적인 주의가 요구된다. 골절 병력이 있는 경우 최대 4배까지 골절 위험이 증가하며, 많게는 5명 중 1명 꼴로 1년 이내 재골절을 경험하는 것으로 보고되고 있다.
지난해 개정된 미국임상내분비학회 및 내분비학회(AACE/ACE)의 폐경기 골다공증 진단 및 치료 가이드라인에 따르면, '골다공증 골절 초고위험군(Very-High-Risk Group)'은 ▲최근 12개월 내 골절 발생 환자 ▲골다공증 약물 치료 중 골절 발생 환자 ▲다발성 골절 환자 ▲코르티코스테로이드(Corticosteroids) 장기 사용처럼 골격계 손상을 유발하는 약물 복용 중 골절을 경험한 환자 ▲T-score가 -3.0 이하인 환자 ▲낙상 위험이 높거나 과거 낙상으로 인한 부상 병력이 있는 환자 ▲FRAX 기준 주요 골다공증 골절 위험이 30% 이상이거나 고관절 골절 발생 위험이 4.5% 이상인 환자 ▲다른 골절 위험 알고리즘에서 초고위험군에 해당하는 환자로 정리된다.
이 골절 초고위험군에게 적합하다고 여겨지는 치료 방법은 오래도록 공백 상태였다. 그러나 골절 위험을 빠르게 낮추는 '이베니티'가 등장하자 치료적 흐름은 완전히 바뀌었다.
골절을 예방할 수 있는 치료제가 있고 없고의 차이는 굉장히 크다. 이베니티는 지속 치료를 해야하는 골다공증 환자에게 골절 예방의 중요성과, 실제로도 예방이 가능하다는 점을 알릴 수 있는 기회다.
의사들은 골다공증 골절 초고위험군의 치료 전략으로 골형성 촉진제 우선 사용을 꼽았다. 현재 골형성제로 뼈를 생성한 다음, 골흡수 억제제로 골밀도를 지속적으로 유지하는 '순차 치료'가 힘을 얻고 있다.
"초고위험군은 골형성 촉진제를 활용해 치료를 시작하는 것이 좋습니다. 이베니티와 같은 약으로 골밀도를 높인 다음 골흡수 억제제로 바꿔 치료를 이어 나가 골밀도를 유지하는 것도 방법이죠.
실제 임상에서 3년 정도 골형성 촉진제와 골흡수 억제제를 함께 사용해 봤는데, 별 문제 없이 환자들의 결과가 좋았습니다. 앞으로도 계속 이렇게 치료 체계를 잡아가려고 합니다."
◆ 희망 포인트 2. '확실한 약'이 있다는 것
![[사진] 강동성심병원 정형외과 박진 교수 (3).jpg](/upload/data/news_files/202111/20211110170906_vnibhrff.jpg)
AACE/ACE가 골다공증 골절 초고위험군의 1차 치료제로 권고한 약제는 '이베니티'다.
인간화 단클론항체 이베니티는 골형성을 저해하는 단백질 스클레로스틴(Sclerostin)을 표적으로 한다. 골형성에 관여하는 조골세포의 생성을 활성화하고, 골흡수를 촉진하는 파골세포의 활동을 억제하는 이중작용 기전이다. 국내에서는 골형성 촉진제로 분류된다.
"이베니티 성분은 정상인 보다 뼈가 너무 과하게 만들어져 돌덩이처럼 튼튼해지는 희귀질환에서 발견됐습니다. 구조적으로는 이상이 없지만 뼈가 매우 두꺼워 골절이 드문 '스클레로스테오시스(Sclerosteosis)'라는 질병이죠.
2004년, 이 질병의 원인 물질인 '스클레로스틴(Sclerostin)'이 발견되면서 이를 표적으로 골형성 촉진제 이베니티가 개발됐습니다.
이베니티는 듀얼 이펙트(Dual effect)라고 해서 골형성 촉진과 골흡수 억제 두 가지 기능을 모두 갖고 있습니다. 기전 자체가 '본 모델링(Bone modeling)'이라 적은 부작용과 높은 효과를 나타냅니다."
골절이 한 번이라도 발생했던 환자는 이미 골밀도 수치가 상당히 낮아져 있는 상태다. 이에 AACE/ACE는 골형성 제제를 통해 이 수치를 올리는 것이 중요하다고 언급했다.
암젠은 과거 골절 경험이 있는 환자, 폐경 후 골다공증 여성 환자 및 남성 골다공증 환자를 포함해 약 14,000명 이상의 환자를 대상으로 19개 임상연구를 진행했다. 그 결과, 이베니티 투여군은 빠른 뼈 생성 및 우수한 골절 위험 감소 효과가 나타났다.
재골절의 72%는 척추에서 가장 많이 발생하는데, 이베니티는 척추 골절 위험 감소 효과도 보여줬다.
더불어 사망률과 연관된 '고관절 골절'에서도 이베니티는 뛰어난 예방 효과를 입증했다.
여기엔 STRUCTURE 임상이 중요한 근거가 된다. 이 연구는 거동 가능한 55-90세 폐경 후 골다공증 여성을 대상으로 테리파라타이드(Teriparatide)와 이베니티를 비교했다.
연구 결과, 치료 12개월 시점에 이베니티 투여군의 전체 고관절(2.9%), 대퇴경부(3.2%), 요추(9.8%)의 골밀도는 테리파라타이드 투여군 대비 유의하게 증가했다. 또한 이베니티 투여군에서는 baseline으로부터 고관절 강도(2.5%)가 테리파라타이드 투여군 대비 유의하게 증가했다.
이와 비슷하게 거동 가능한 55-90세 폐경 후 골다공증 여성을 대상으로 이베니티와 알렌드로네이트(Alendronate)의 대조 3상 ARCH 임상이 있다.
그 결과, 치료 12개월 시점에 이베니티 투여군은 알렌드로네이트 투여군 대비 요추(13.7%)와 전체 고관절(6.2%)의 골밀도가 유의하게 증가했다.
"척추 골절은 수술이 반드시 필요하지 않을 수도 있지만, 고관절 골절 환자의 사망률은 20~30%에 이를 정도로 훨씬 높아 심각하다고 할 수 있어요. 어떤 골형성 촉진제(Anabolic agent)를 쓰더라도 척추 골밀도에 비해 고관절 골밀도를 높이는 것이 어렵다고 보고되고 있죠.
다른 골형성 촉진제의 경우, 오래 사용해도 고관절 골밀도를 높이기엔 조금 미약합니다. 반면 이베니티는 연구에서 척추 골밀도 뿐만 아니라 고관절 골밀도의 개선 효과를 보입니다."
의사들은 이베니티의 확실한 데이터에 환호했다. 고관절을 포함해 대퇴골에 대한 효과가 다른 약제와 비교할 수 없을 만큼 좋았기 때문이다.
박 교수를 내원한 80대 여성 환자는 스위스에서 오래 거주하다가 최근 귀국했다. 본인 MRI 검사 결과를 들고 찾아와 살펴보니 골다공증으로 인해 뼈가 부서지고 있는 상태였다.
이 환자는 이베니티를 꾸준히 1년 정도 사용하면서 상태가 매우 좋아졌고, 이후로는 6개월에 한 번 투여하는 프롤리아(데노수맙)를 사용하고 있다.
"이베니티는 초고위험군에서 가장 강력한 치료제입니다. 실제 진료 현장에서의 근거는 더 확인해 봐야겠지만, 임상 연구 데이터 상으로는 지금까지 나온 치료제 중 가장 효과가 좋으므로, No.1이 확실합니다."
물론 조심스러운 부분도 있다. 출시된지 그리 오래되지 않은 약이다보니 '안전성'에 대해 예민한 시각도 존재했다.
"의사가 신약 사용에 조심스러운 것은 당연하죠. 그리고 그래야만 합니다. 그렇지만 이베니티는 임상 연구가 잘 진행됐고, 연구 결과들이 란셋(Lancet)과 같은 국제 학술지에 자세히 실려 있어요.
직접 약을 사용해 본 결과, 아직까지 문제가 된 사례가 없습니다. 임상 데이터, 작용 기전, 부작용과 치료 효과 등 전반적인 것들을 살펴봤을 때 이베니티는 아주 좋은 치료제라고 생각합니다."
◆ 희망 포인트 3. 골다공증의 '지속 치료'를 제안
골다공증 '골절'을 예방하기 위해선 치료가 지속적으로 이뤄져야 한다. 골흡수 억제제, 골형성 촉진제 등을 시의적절하게 사용하면서 장기적으로 골밀도를 개선하거나 유지해야 한다.
그러니 이 '골다공증' 치료에는 '중단'이라는 개념이 없다. 당뇨병이나 고혈압 환자가 계속 약을 먹는 것처럼, 골다공증도 그러하다. 그래서 의사들은 골다공증 치료를 '장기 레이스'라고 말한다.
이베니티는 골절 초고위험군 환자를 대상으로 자연스럽게 '순차 치료'의 개념을 갖고 왔다.
이베니티는 한 달에 한 번, 총 12회에 걸쳐 1년 동안 투여한다. 12개월 후에는 골형성 효과가 소실되기 때문이다.
그렇다고 해서 골다공증 치료를 멈춰선 안 된다. 이베니티 투여 후 치료를 중단하면 애써 개선시킨 골밀도가 다시 낮아질 수 있다.
이에 AACE/ACE는 골절을 경험한 노인 환자 등 초고위험군이라면 '골형성 제제→골흡수 억제제' 순서의 순차 치료 전략를 제안했다.
"일종의 골다공증 치료의 패러다임 시프트(Paradigm Shift)라고 볼 수 있습니다. 이베니티 이전에도 출시된 골형성 촉진제가 있었으나, 잘 사용되지 않고 초고위험군에 대한 치료 개념도 정립돼 있지 않았어요.
이베니티가 붐을 일으키면서 골형성 촉진제 우선 치료 후 골흡수 억제제를 사용하는 치료 전략이 등장했습니다. 과거에는 없었던 개념이죠. 초반에 골형성 촉진제로 골밀도를 올리고, 바통을 이어 받아 골흡수 억제제를 사용하는 방식입니다."
이 전략은 통했다. 이베니티의 FRAME 연구 결과를 살펴보면, 이베니티 투여 후 골흡수 억제제 프롤리아로 전환한 경우 1년 차에는 위약군 대비 새로운 척추 골절 위험이 73% 감소했다. 더 나아가 이베니티 1년 치료 후 프롤리아로 전환한 치료 2년 차에는 위약에서 프롤리아로 전환한 환자군 대비 새로운 척추 골절 위험이 75%까지 감소했다.
12개월 동안 이베니티 치료 후 데노수맙을 처방한 투여군은 24개월 시점에서 위약-데노수맙 투여군 대비 임상적 골절 발생 위험은 33%, 비척추 골절 발생 위험은 25% 감소했다.
그러나 우리나라에서는 급여 기준상 최소 1년 이상 골흡수 억제제를 사용한 이후에야 골형성 촉진제를 급여로 처방받을 수 있다. 비스포스포네이트(BP)를 1년 이상 투여 후, 새로운 골절이 발생해야 골형성 제제를 2차로 사용할 수 있게 하는 기준이다.
해외에서는 골흡수 억제제 이후 골형성 촉진제의 사용은 오히려 골밀도를 감소시킬 수 있어 권고되지 않는다.
"급여 확대가 필요합니다. 현재 이베니티를 사용하는 많은 환자가 비급여로 쓰고 있습니다. 급여 기준을 충족하는 환자가 없기 때문이죠. 급여 기준 중에서 가장 충족시키기 어려운 조건은 1년 간 골다공증 약을 꾸준히 사용한 기록이 있어야 한다는 것입니다.
이상과 현실의 괴리같아요. 골다공증 골절 초고위험군이라면 당연히 골형성 촉진제를 먼저 써야 합니다. 그런데 환자들도 이 사실을 잘 모르고, 이런 치료 전략이 의료진 사이에서도 대세로 알려져 있지 않기에 대부분 비스포스포네이트를 먼저 처방하고 있습니다."
관련 학회도 우리나라의 불합리한 약제 급여 기준을 개선한다면, 골다공증 환자들의 치료 지속률이 올라갈 것이라 바라봤다. 이는 곧 골밀도 개선으로 연결돼 골절 위험을 감소시킨다. 결국 골절로 인한 의료 비용 뿐만 아니라 사회경제적 비용 부담을 크게 낮출 수 있다.
"골절이 일어나면 치료 비용을 넘어 주변 가족들의 노동과 추가적 비용이 발생합니다. 최소 1명의 간호, 간병 인력이 필요하기 때문에 가족 전체가 굉장히 힘들어지고 사회적 영향이 크죠.
한 쪽 고관절이 골절된 분들은 절대 반대 쪽 골절이 일어나지 않게, 가족의 도움 없이도 혼자 걸을 수 있도록 지속적인 골다공증 치료를 해야 합니다. 재골절을 예방하는 것이 최종 목표라는 것을 잊어서는 안됩니다."
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