비급여 병용 시 전액 본인부담 폐기‥환연 "접근권 보장 전환점"

환연 "비합리적 급여 기준 바로잡은 첫 조치…치료 기회 넓어져"
항암제 병용, 건강보험 급여기준 첫 개정‥환자 중심 약가제도 전환 신호

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2025-04-17 13:02

[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 항암제 병용요법에 대한 건강보험 적용 기준이 개선되면서, 치료비 전액을 자비로 부담해야 했던 암 환자들의 고충이 상당 부분 해소될 전망이다.

한국환자단체연합회는 17일 보건복지부가 기존 급여 약제가 비급여 신약과 병용될 경우에도 급여 적용을 유지할 수 있도록 관련 기준을 개정한 데 대해 "환자 접근권을 제한해 온 제도에 실질적 변화가 생겼다"며 환영 입장을 내놨다.

보건복지부는 이날 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 일부개정안을 행정예고하고, 오는 21일까지 의견수렴을 거쳐 5월 1일부터 시행할 예정이다. 이번 개정안은 '허가된 항암요법과 함께 사용하는 경우에는 기존 약제의 본인부담 기준을 유지한다'는 내용을 명시함으로써, 병용요법에 따른 급여 제한 문제를 제도적으로 바로잡았다.

그동안 항암제 병용요법은 급여 약제와 비급여 신약이 함께 사용될 경우, 전체가 비급여로 간주돼 환자가 치료비 전액을 부담해야 했다.

환연은 "이 같은 구조로 인해 치료를 중단하거나 포기하는 사례가 이어졌고, 실질적으로 급여 약제가 있음에도 사용할 수 없는 불합리한 상황이 반복돼 왔다"고 지적했다.

이번 고시 개정은 ▲비합리적 급여 적용 기준을 바로잡았다는 점 ▲항암치료의 최신 흐름을 반영했다는 점 ▲환자 중심의 약가제도 전환이라는 정책 방향을 공식화한 점에서 의미 있는 조치로 평가된다.

환연은 "급여 약제가 신약과 병용된다는 이유로 급여 혜택을 전혀 받을 수 없는 구조는 명백히 비합리적이었다"고 짚었다. 특히 항암제의 급여 등재는 보통 1년 이상 소요되는데, 이 기간 동안 환자는 고가의 치료비를 온전히 자비로 감당해야 했다.

환자단체는 항암치료의 트렌드 변화에 주목했다. 최근 10년간 식약처 허가를 받은 항암제 병용요법은 70건 이상이며, 이 중 75% 이상이 최근 5년 내 집중됐다. 이 가운데 신약 간 병용은 절반 가까운 48%에 달한다.

이 가운데 면역항암제와 표적항암제를 병용하는 방식은 치료 효과와 생존율 향상은 물론 부작용 감소까지 기대할 수 있어 '암 치료의 새로운 표준'으로 자리매김하고 있다.

환연은 "이 같은 치료 흐름에 보험제도가 발맞춰 가야 한다"며 이번 개정의 필요성을 강조했다.

무엇보다 이번 고시 개정은 환자 중심 약가제도로의 방향 전환을 시사하는 신호탄으로 받아들여지고 있다.

환연은 "보건복지부가 '요양급여로 인정된 항암요법과 병용 시, 기존 약제에 대한 본인부담 기준을 유지한다'고 명문화한 것은, 이제껏 이어져 온 전체 비급여 처리 관행을 공식적으로 폐기한 결정"이라고 말했다.

이어 "이번 고시 개정안은 항암제 병용요법 급여기준 개선에 있어 중대한 첫 걸음"이라며, "앞으로 진행될 약가제도 및 건강보험 급여체계 개편 논의가 보다 환자 중심적으로 진전되기를 기대한다"고 말했다.

환연은 이번 조치가 환자 중심 약가제도 전환의 실질적인 출발점이 되길 바란다고 밝혔다.

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