"리바로젯, NODM 위험 없이 LDL-C 효과적으로 낮춰"

이승환 교수, SICEM 2023서 리바로젯 임상적 효과 소개 
"NODM 발생률 28% 낮추면서도 심혈관질환 예방 혜택 입증"

최성훈 기자 (csh@medipana.com)2023-10-30 06:09

서울성모병원 내분비내과 이승환 교수가 SICEM 2023에서 연자로 나와 청중들에게 강연하고 있다.
[메디파나뉴스 = 최성훈 기자] 서울 국제 내분비 및 대사 학술대회(SICEM 2023)가 2023년 10월 26~28일 롯데호텔월드에서 진행됐다. 

SICEM 2023에서는 베타세포 연구, 갑상선 관련 질환, 근골격계질환, 근육 및 대사질환, 당뇨병, 비만, 지질에 관련된 강연들이 진행됐다. 

그 중 가천대길병원 내분비대사내과 김광원 교수, 전북대병원 내분비내사내과 박태선 교수가 좌장을 맡은 세션에서는 당뇨병 전단계 환자의 이상지질혈증 관리전략에 대한 강의가 진행됐다. 

서울성모병원 내분비내과 이승환 교수는 'Cutting Edge Care of Pitavastatin with Ezetimibe Combination therapy' 주제의 강의에서 피타바스타틴이 신규 당뇨병 발생(NODM) 위험 없이 LDL-C를 효과적으로 낮출 수 있고, 다수의 근거를 통해 심혈관 혜택을 보였다는 내용을 소개했다. 

당뇨병 전단계 환자의 높은 이상지질혈증 동반율

Diabetes Fact Sheet in Korea 2020에서는 30세 이상 성인 중 당뇨병 전단계 환자 비율이 26.9%로 나타났다. 

이 교수는 "국내 공복혈당장애 (IFG) 유병률은 4명 중 1명으로 나타났다"고 부연했다. 

강조한 부분은 당뇨병 발생 위험과 이상지질혈증 동반율이 높다는 점이다. IFG 환자의 당뇨병 발생 위험은 정상 환자보다 당뇨병 발생 위험이 5~17배 높았다. 또 2011-2014년 미국 건강 및 영양조사에서도 당뇨병 전단계 환자 중 50% 이상이 당뇨병으로 진단됐고, 이상지질혈증을 동반하고 있는 것으로 나타났다. 

또 Dyslipidemia Fact Sheet in Korea 2022에서도 당뇨병 전단계 환자 중 50.3%가 이상지질혈증을 동반하고 있는 것으로 확인했다. 

무엇보다 이 교수는 당뇨병 전단계 수준의 당화혈색소(HbA1c)에서도 심혈관질환 (ASCVD) 위험이 높다고 강조했다. 
스타틴의 NODM 위험, 주의해야

이상지질혈증 관리에 스타틴이 주요한 전략으로 적용되고 있는 가운데 이 교수는 스타틴의 신규 당뇨병 발생(NODM) 위험을 고려해야 한다고 강조했다. 

스타틴의 NODM 위험은 JUPITER 연구에서 최초로 보고됐다. JUPITER 연구에서는 로수바스타틴이 NODM 위험을 25% 유의하게 높인 것으로 나타났다. 

또 JUPITER 연구를 포함한 메타분석에서도 스타틴의 NODM 위험이 확인됐다. 이런 근거들을 기반으로 미국식품의약국(FDA)에서도 2012년 스타틴이 혈당 및 HbA1c를 높일 수 있다는 안전성 서한을 발표한 바 있다. 

이 교수는 "고용량 스타틴, 아시아인에서 스타틴의 NODM 위험이 더 높았다"고 부연했다.

피타바스타틴 NODM 안전성

이런 가운데 이 교수는 피타바스타틴은 당뇨병 고위험군, 당뇨병 전단계, 대사적 질환이 있는 환자에서 피타바스타틴이 최적의 선택이 될 수 있다고 밝혔다. 

관련 근거로는 국내 급성 심근경색증 환자를 대상으로 한 연구에서 NODM 발생률이 피타바스타틴(2~4mg) 3.0%, 아토르바스타틴(10~20mg) 8.4%, 로수바스타틴(5~10mg) 10.4%로 보고됐다 (Am J Cardiol. 2018). 

리얼월드 데이터베이스 대상 회귀 분석연구에서도 피타바스타틴 2~4mg, 아토르바스타틴 10~80mg, 로수바스타틴 5~20mg의 NODM 발생률을 평가한 결과 아토르바스타틴과 로수바스타틴 대비 피타바스타틴에서 28% 낮았다. 

세부적으로 피타바스타틴은 아토르바스타틴보다 31%, 로수바스타틴보다 26% 낮았다.
피타바스타틴, CVD 2차예방에도 효과

이 교수는 REAL-CAD 연구(Circulation. 2018)를 동아시아 환자 대상 심혈관사건 2차예방에 대한 근거로 제시했다. 

REAL-CAD 연구에서는 안정형 관상동맥질환 환자를 대상으로 피타바스타틴 4mg과 피타바스타틴 1mg을 비교한 결과 5년 시점 심혈관 사망, 심근경색증, 허혈성 뇌졸중, 불안 정 협심증 등 종합 심혈관사건 발생률은 피타바스타틴 4mg군이 피타바스타틴 1mg군보다 19% 낮았다. 

이와 함께 3년 시점 LDL-C는 피타바스타틴 4mg군에서 87.7mg/dL에서 76.6mg/dL로 감소했고, 피타바스타틴 1mg군에서 88.1mg/dL에서 91.0mg/dL로 변화했다. 

중성지방은 각각 127.1mg/dL에서 114.5mg/dL로, 125.4mg/dL에서 121.5mg/dL로 변화를 보였다. 또 hs-CRP는 피타바스타틴 4mg군에서만 0.57mg/L에서 0.49mg/L로 감소됐다. 
피타바스타틴/에제티미브를 통한 고강도 LDL-C 강하 효과

이 교수는 강연에서 최근 국내외 가이드라인에서 제시하고 있는 고강도 LDL-C 강하전략에 대해서도 설명하며 스타틴과 비스타틴 전략의 임상적 역할도 강조했다. 

2018년 ACC/AHA 가이드라인에서는 초고위험군이 아닌 ASCVD 75세 이하 환자에 대해서는 LDL-C를 50% 이상 감소시키고, 최대 용량의 스타틴으로 LDL-C 70mg/dL 이상인 경우 에제티미브를 추가하도록 했다. ASCVD 초고위험군에서도 동일한 내용을 권고했다.

한국지질·동맥경화학회도 2022년 이상지질혈증 진료지침에서 관상동맥질환 환자의 LDL-C를 55mg/dL 미만, 죽상동맥경화성 뇌졸중 및 일과성뇌허혈발작, 경동맥질환, 말 초동맥질환, 복부대동맥류, 당뇨병(10년 이상 또는 주요 위험인자 또는 타깃 장기손상) 등 고위험군에 대해서는 70mg/dL 미만으로 조절하도록 했다.

그러나 이 교수는 스타틴 단독요법으로는 이상지질혈증 고위험군의 LDL-C 목표수치 도달률이  높지 않다고 강조했다. 

리바로젯,국내 3상 임상에서 효과 입증

이 교수는 리바로젯을 이상지질혈증 및 심혈관질환에 대한 효과적인 전략으로 꼽았다. 

국내 이상지질혈증 고위험 환자 264명을 대상으로 한 3상 임상에서는 피타바스타틴/에제티미브 복합제와 피타바스타틴 단독요법을 비교한 결과 8주 시점 피타바스타틴/에제티미브 2/10mg과 피타바스타틴 2mg의 LDL-C 변화를 비교한 결과 각각 52%, 33% 감소했고, 피타바스타틴/에제티미브 4/10mg과 피타바스타틴 4mg은 54%, 41% 감소했다. 

당뇨병전단계 하위분석에서도 피타 바스타틴/에제티미브 2/10mg은 LDL-C를 51%, 4/10mg은 61% 줄였다. 

8주 치료 후 단독요법을 병용요법으로 전환한 후 20주까지 관찰한 결과 피타바스타틴 2mg을 피타바스타틴/에제티미브 2/10mg으로 전환한 후 LDL-C는 90.2mg/dL에서 69.6mg/dL로, 피타바스타틴 4mg을 피타바스타틴/에제티미브 4/10mg으로 전환했을 때는 83.1mg/dL에서 66.2mg/dL로 변화됐다. 
HIJ-PROPER 연구서 ACS 환자 대상 혜택도 확인

이 교수는 HIJ-PROPER 연구(Eur Heart J. 2017)도 주요 근거로 설명했다.

 급성 관상동맥증후군과 이상지질혈증 동반 환자에서 피타바스타틴/에제티미브 복합제(1~4/10mg)와 피타바스타틴 단독요법(1~4mg)을 비교한 결과 36개월 시점 피타바스타틴/에제티미브 복합제는 LDL-C를 51.7%(134.8mg/dL → 71.3mg/dL), 피타바스타틴 단독요법은 37.6% 감소시켰다(135.6mg/dL → 88.5mg/dL)(P<0.001). 

모든 원인 사망, 주요 관상동맥사건, 비치명적 뇌졸중 발생률의 통합 발생률은 피타바스타틴/에제티미브 복합제군 32.8%, 피타바스타틴 단독요법군 36.9%로 복합제군에서 낮은 경향을 보였다 (P=0.89).

한편 HIJ-PROPER 연구결과에 대해 이 교수는 연구 대상자 중 95% 이상이 경피적 관상동맥 중재술(PCI)을 시행 받았다는 점, 베이스라인 LDL-C가 131mg/dL 이상인 환자에서 피타바스타틴/에제티미브 복합제가 피타바스타틴 단독요법 대비 심혈관질환 발생 위험을 28% 줄였다는 점, ST분절상승 심근경색증(STEMI) 환자에서 피타바스타틴/에제티미브 복합제가 피타바스타틴 단독요법 대비 심혈관사건 발생률을 23% 낮춘 것으로 나타났다는 점을 강조했다.
 

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