[기고] 의료법 및 보험사기방지 특별법 위반 관련 유의사항

최미연 대표변호사(법률사무소 파나케이아)

메디파나 기자2025-03-10 06:00

이번 기고문에서는 의료법 위반사항 중 진료기록부 허위 작성과 관련해 입원환자 치료를 하는 병·의원에서 주의할 점을 살펴보고자 한다. 

일반적으로 보험사기가 문제되는 사례에서는 보험사기방지 특별법 위반과 의료법 위반이 함께 문제된다. 보험사기방지 특별법상 보험사기죄의 경우, 처벌 수준이 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금이면서, 징역과 벌금이 병과될 수 있도록 규정돼 있는 점에서 형법상 사기죄(10년 이하 징역 또는 2천만원 이하의 벌금) 처벌보다 더 무겁다고 할 수 있다.

만약 병·의원에서 고의적으로 환자와 공모해 허위로 진료기록부나 진단서를 작성하고 보험사로부터 보험금을 수령하는 경우라면 당연히 보험사기방지 특별법 위반 및 진료기록부 허위 작성으로 인한 의료법 위반에 해당하게 된다.

그러나 만약 고의가 아니라, 입원환자가 받아야 할 통상적인 진료 내용을 관행적으로 진료기록부에 일괄 기재해놓고 그에 따라 진료하다가, 입원환자가 중간에 의사의 동의 없이 무단으로 외출이나 외박을 해 실제 진료가 이루어지지 않은 경우에도 보험사기방지 특별법 위반 및 진료기록부 허위 작성으로 인한 의료법 위반에 해당하는지 의문이 들 수 있다.

실제로 입원환자가 병·의원에 외출, 외박 사실을 고지하지 않고 나가버렸음에도 이를 추후 확인해 진료기록부를 정정 처리하지 못한 병·의원의 관리 부실과 환자의 보험금 청구가 이어진 경우에 의료법 위반과 사기죄로 기소된 사례들이 존재한다. 

이 때 법률적으로 중요한 쟁점은 병·의원 측에서 진료기록부 허위 기재나 보험사기 행위와 관련해 고의가 없었고 과실만 존재했는지에 대한 여부다. 원칙적으로 고의의 존재는 수사기관이 입증해야 하지만 여러 정황 증거로 인해 고의가 추정되는 경우가 존재하므로, 실제 사건에서 고의가 아닌 과실이 존재했다는 사실을 입증하는 것은 간단한 문제는 아니다. 

다만, 이와 관련된 유사 사건에서는 병·의원 측이 과실의 존재를 입증하기 위해 진료기록부 일괄 기재 관행에 대한 상세한 설명을 통해 수사기관이 병·의원의 관행을 이해할 수 있도록 함으로써 과실의 존재를 인정받은 경우가 존재한다. 특히 환자 관리 부실이라는 상황이 발생하게 될 당시 병·의원의 특수한 상황, 예를 들어 직원들의 잦은 퇴사, 입원기간이 단기였다는 점 등의 특별한 사정이 있었다면 이를 적극적으로 입증해 고의가 존재하지 아니함을 입증할 필요도 있다.

나아가 이러한 문제 발생을 사전에 방지하기 위해서는 근본적으로 평소에 정기적으로 입원환자의 진료기록부를 정정하는 등 진료기록부를 관리하는 기준을 마련해 두는 것이 바람직하다.


|기고| 최미연 대표변호사(법률사무소 파나케이아)

-사법시험 제55회 합격, 사법연수원 제45기 수료
-고려대학교 법과대학 학사 및 일반대학원 석사(행정법 전공)
-대한의료데이터협회 상임이사
-한국보건의료정보원 보건의료데이터심의 전문위원
-前 보건복지부 규제개혁법무담당관 전문위원(법률전문관)

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기사작성시간 : 2025-03-10 06:00

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