[메디파나뉴스 = 서민지 기자] 건강보험심사평가원은 환자들의 권리 구제 차원에서 환자가 낸 비급여 진료비의 적정여부를 확인해주는 서비스를 운영 중이다.
'진료비 확인 서비스'를 통해 병원들의 '과다 징수 문제'는 점차 해결되고 있으나, 문제는 환자들이 민원신청 후 평균 한 달이 넘어야만 결과를 알 수 있어 불만이 커지고 있는 실정이다.
게다가 최근 들어 민간보험사들이 환자를 대신해 해당 서비스를 이용하는 횟수가 크게 늘면서, 병의원들의 불만도 빗발치고 있다.
이에 심사평가원 고객홍보실 송문홍 실장<사진>은 지난 14일 출입기자협의회 간담회를 통해 "의료기관들의 불만이 많은 점은 인지하고 있으나, 이를 제지할 법적 근거가 없는 상황"이라면서 "다만 무분별한 신청을 막을 방안을 마련하겠다"고 밝혔다.
진료비 확인 서비스는 환자나 환자 보호자가 진료비 영수증을 첨부해 확인을 요청하면, 심평원이 해당 병의원에 자료를 요청해 분석하고 이에 대해 진료심사평가위원회의 자문을 받는 절차를 거친다.
심평원은 분석 결과를 병원과 환자에게 알리는 것은 물론, 만약 과잉 부담이 있는 것으로 확인된 경우에는 병원이나 건보공단을 통해 환불금이 지급되도록 하고 있다.
같은 시술이나 검사라도 병명이나 위치 등에 따라 급여·비급여 여부가 다르기 때문에 많은 환자들이 이용하고 있다. 실제 지난해 2만 987건, 총 475억 6,037만원에 달하는 진료비 확인 신청이 접수됐고, 이중 19억 5,868만원이 환불됐다.
해당 제도 시행 이후, 환불 비율이 2013년 41.5%(45억 4,645만원)에서 2014년 36.0%, 2015년 36.4%, 2016년 34.5%(19억 5,868만원)으로 점차 낮아지고 있으며, 정당 비율 역시 같은 기간 동안 31.9%, 42.2%, 44.5%, 45.8%로 증가하는 중이다.
즉 제도 시행으로 요양기관들의 과다 징수 행태가 개선되고 있는 것이다.
제도 시행 '순항'? 민간보험사들 위임건 증가로 지탄받는 중
이같이 순조롭게 제도가 정착되는 것처럼 보이지만, 최근 들어 민간보험사들이 환자에게 위임권을 받아 진료비확인을 대리 신청하고 있어 '잡음'이 나오고 있는 실정이다.
일각에서는 건강보험 재정으로 민간보험사 업무를 대신하는 것은 물론, 민간보험사들의 수익 구조를 높이는 데 악용된다는 지적이 계속되고 있다.
실제 민법 제114조(대리행위의 효력), 제680조(위임의 의의)에 따라 보험사 대리 신청이 가능하며, 최근 민간보험사 위임 신청이 크게 늘어 작년에만 전체 신청건수의 10분의 1 수준인 1,921건 정도 들어왔다.
송문홍 실장은 "민원인으로부터 정당한 위임절차가 이뤄진 신청 건에 대해 심평원이 제한할 수는 없는 노릇"이라며 "보험사에서 신청했다고 해서 달리볼 수는 없다. 환자에게 위임을 받으면 환자 신청건과 똑같이 볼 수밖에 없다"고 말했다.
이어 "민간보험사에게 위임 받아 비급여 진료비를 확인 하는 것이 민간보험사의 수익구조를 높인다는 시각이 있지만, 진료비확인 신청은 근본적으로 요양기관이 비급여 비용을 잘못 받은 것이 문제"라며 "요양기관의 부적정 비급여 징수 행태를 개선한다는 측면에서는 민간보험사의 접수가 문제될 것은 없다"고 부연했다.
다만 보험사 대리청구건에 대한 보험사 명칭기재 등 위임에 대한 관리를 강화하는 방향으로 가겠다는 입장이다.
심평원 진료비확인부 신영순 부장<사진>은 "보험사로부터 들어온 접수건이 진정한 위임인지 여부에 대해 가릴 수 있도록, 진료비확인 신청 서식을 개선하는 작업 중에 있다"면서 "어느 보험사들가 해당 제도 신청을 많이 하는지를 통계적으로 관리해 무분별한 신청을 막고, 민원인의 권익을 보호할 예정"이라고 밝혔다.
자료제출 '서면'시 처리기간 늦어져..'포탈' 제출 설득 나서
문제는 여기서 그치지 않는다. '위임신청' 뿐 아니라 '처리기간 지연'도 지속적으로 제도 정착의 장애물로 거론되고 있다. 국회에서는 지난해 국감에 이어 올해 업무보고에서도 이 부분에 대한 비판이 나온 바 있다.
현행법상 자료 제출 기간은 17일 이내(1차 요청시 10일, 2차 요청시 7일)로 명시돼 있지만, 사실상 요양기관이 심평원에 해당 자료를 제출하는 평균적인 기간은 40여일에 달한다.
이처럼 자료 제출 기간이 길다보니 민원인들은 결과를 받기까지 수개월을 기다려야 하는 상황이다.
송 실장은 "자료 제출이 늦어지는 이유는 다름 아닌 서면 작성과 우편 발송 때문"이라며 "실장으로 자리한 후 의료기관과 보험심사간호사회 등을 방문해 행정부담 절감을 강조하면서 웹 포탈(전산) 제출을 독려하고 있다. 아직까지 포털을 통한 제출이 20%대에 불과하지만, 점차 확대될 경우 처리기간 지연 문제가 대폭 줄어들 것"으로 전망했다.
당초 국회와 심평원은 이 부분에 대한 개선이 더디게 이뤄지면서, 웹 포탈 제출을 의무화하는 법안을 마련하려고 했다.
하지만 송 실장은 "법제화를 통해 강제하는 것이 능사는 아니다. 오히려 역효과를 불러일으킬 수 있다"면서 "일단은 요양기관의 자율적 개선을 독려하는 데 힘쓸 예정"이라고 말했다.
또한 불필요한 행정력 낭비를 줄이는 차원에서 환자들에게 '진료비확인 자가점검 서비스' 이용을 독려할 계획이라고 밝혔다.
이는 민원 제기 전 심평원 홈페이지를 통해 환불 여부를 미리 예측할 수 있는 시스템으로, 환자들은 이를 통해 진료비 세부내역서 내 비급여 항목의 명칭 또는 코드를 이용해 급여여부를 직접 확인할 수 있는 것은 물론 관련 비급여 항목의 민원사례 결과(환불·정당) 등을 조회할 수 있다.
송 실장은 "이 같은 어려움 외에도 올해 종합병원 심사 부서가 지원으로 이관되면서 본원의 심사인력이 11명이 줄었다. 이로 인해 고객홍보실에서는 상급종합병원의 진료비 확인건 처리에 많은 시간과 노력이 소요될 것으로 보인다"면서 "보다 정확하고 효율적인 진료비 확인 업무를 위해 직원 교육과 업무 표준화에 보다 힘쓰겠다"고 강조했다.
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