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어깨수술 현미경 심사, 삭감 없이 급여 인정되려면?

분당서울대병원 오주한 교수, 견관절수술 심사기준·사례 설명

서민지 기자 (mjseo@medipana.com)2016-05-04 06:04

[메디파나뉴스 = 서민지 기자] 심평원의 현미경 심사 대상인 '어깨수술'은 그 크기에 따라 적용되는 수가와 범위가 달라지기 때문에 수술과 청구시 삭감에 유의해야 한다. 양측 수술이나 65세 이상 수술은 제한되고 있기 때문에 시행해서는 안 된다.
 
분당서울대병원 오주한 교수는 병원 종사자들을 대상으로 시행한 심사교육에서 최근 심평원이 선별집중심사를 하고 있는 견관절수술(어깨수술)에 대한 심사기준에 대해 이같이 설명했다.
 
최근 심평원에서는 어깨수술의 급증에 따라 이를 선별집중심사 대상에 포함시켰다. 실제 심평원 어깨수술 청구현황(2011년~2014년 상반기)에 따르면 어깨수술은 총 25만 3684건이 실시됐으며, 이중 절반이 넘는 16만 1802건이 병원급에서 이뤄졌다.
 
종합병원급 의료기관에서도 5만 2062건의 어깨수술이 실시됐으며, 상급종합병원(2만 5292건)과 의원급(1만 4528건)에서는 상대적으로 적게 이뤄진 것으로 나타났다.
 
현재 어깨수술과 관련된 청구코드는 3개.
 
먼저 N0935(견봉성형술 Acromioplasty)는 견봉성형술, 석회성건염, SLAP 봉합술, 관절낭 해리술 등에 적용할 수 있다. CT는 회전근개 복원술과 같이 시행되면 N0936(견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-일차봉합술)으로 인정된다.
 
회전근개봉합술에서 파열크기는 2.5cm를 기준으로 하나, 실제 파열 크기를 정확히 측정하기 힘들기 때문에 부분파열과 소파열은 N0936으로, 대파열이나 완전 파열에는 N0937(견봉성형술 및 회전근개 파열복원술-근 및 건 성형이 동반된 경우)으로 산정된다.
 
N0938는 특진비가 삭감되면서 심평원에서 새로 만든 것인데, 이는 힘줄 3개 이상이 완전 파열한 경우, 회전근개가 재파열돼 재봉합하는 경우, 견갑하건을 봉합하는 경우, 오구돌기 이전술(Latarjet operation)을 한 경우 등이다.
 
다만 봉합할 정도의 단독 견갑하건 파열 중 크기가 작으면 N0936, 크기가 크면 N0937로 적용한다. 복잡 인정 기준에 해당되는 N0938을 적용받기 위해서는 반드시 극상건이나 극하건까지 완전히 파열이 동반된 견갑하건의 완전파열이나 상부 2분의 1 이상이 완전 파열돼야 한다.
 
오 교수는 "심평원 정형외과 분과회의에서도 두께의 50% 이상 고등급 부분 파열 등 완전히 파열된 것에 대해서만 인정하기로 했다"고 부연했다.
 
이어 "문제는 특진비 삭감으로 마련한 수가인데, 대형병원들이 아닌 전문병원에서 더 사용한다"면서 "이에 대해 심평원에 학회 측이 지적했음에도, 과잉사용하고 있다. 심평원이 1년 이후 모니터링 한다고 했는데 이뤄지지 않고 있는 것 같다"고 지적했다.
 
견관절 수술에서 또 주의해야 할 것이 있다. 바로 양측 동시 수술은 어떠한 경우에도 막론하고 학회차원에서 철저히 금하고 있는 부분이다.
 
오 교수는 "아무리 간단한 수술이라고 해도, 수술 후 재활에 있어서 문제가 되기 때문에 한쪽 수술 후 최소 2개월 이상(견봉성형술 포함)이 지나야 한다"며 "어느 쪽을 삭감하는지는 심평원 심사자 권한이며, 무조건 한 쪽은 삭감이 된다"고 강조했다.
 
어깨수술 심사에서 가장 불만은 '저수가' '재료대 불인정'
 
양측 수술에 대한 '삭감'에 대해서는 오 교수가 수긍했으나, 현재 심평원에서 재료대나 치료재료를 제대로 인정해주지 않는 부분, 환자 건강상태가 아니라 단순히 65세 이하로 급여 인정을 나누는 부분 등은 불합리하다는 입장이다.
 
그는 "청구하는 입장에서는 불만이 많고, 심사하는 입장에서는 회원들에게 바른 청구를 하도록 하고 있다. 양가감정이 존재한다"면서 "그럼에도 30만원 정도에 모든 수술의 행위와 재료가 다 묶여 있는 것은 문제"라고 지적했다.
 
즉 수술장에서는 수익이 없기 때문에 외래를 보고 초음파를 봐야지만 수익이 나는 세션이라고 '저수가'의 안타까움을 드러냈다.
 
또한 어깨수술을 비롯한 정형외과 수술은 의료기기, 치료재료가 많이 사용될 수밖에 없음에도, 이를 적게 인정해주는 어려움에 대해서도 문제를 제기했다.
 
오 교수는 "미국에서는 별도로 인정해주기 때문에 수만원 정도 하는 것도 한 번만 사용하고 버리는 게 당연하게 됐다. 하지만 우리나라는 관절경, 캐뉼라 3개 등은 인정해주나, 분쇄기나 내시경 등은 별로 인정이 없어 여러번 사용할 수밖에 없다"고 했다.
 
이어 "30만원 정도 하는 thermal &motor device는 수술 전체 수가와 맞먹지만 별도 산정이 되지 않아 당연히 여러번 사용해야만 한다"고 말했다.
 
특히 "수술 도중 지혈을 위해서는 epine phrine을 사용하게 되는데, 이를 현재 보험에서는 인정해주지 않고 있다"며 "최신 논문에도 이미 이에 대해 도움이 된다고 보고된 바 있다. 심평원에서 임상현장과 연구결과를 반영해 심사기준을 달리해야 한다"고 주장했다.
 
RTSA에 대해서는 현재 65세 이하 수술에 대해서만 급여로 인정해주고 있는데, 이 부분에 대해 학회 측에서는 '건강'이나 '신체나이'에 따른 조정이 필요하다고 오 교수는 전했다.
 

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