브이펜드·에락시스 등 항진균제 부적정 사용 '삭감' 주의

심평원 선별집중심사 대상인 '항진균제' 착오청구 잇따라

서민지 기자 (mjseo@medipana.com)2016-10-01 06:05

[메디파나뉴스 = 서민지 기자] 갑작스러운 사용량 증가로 인해 올해 항진균제가 선별집중 심사대상으로 선정됐음에도, 여전히 적절치 않은 곳에 사용하는 것은 물론 착오청구 등이 잇따르고 있어 요양기관의 주의가 당부된다.
 
건강보험심사평가원은 이 같은 이유로 항진균제에 대한 심사사례를 심평원 홈페이지를 통해 공개하기로 결정했다.
 
심사사례는 심사과정에서 전문적인 의·약학적 판단이 필요해 심사위원의 자문을 받아 심사 결정한 경우로, 환자특성 및 청구내역에 따라 적용되는 개별적인 사례로, 현재 심평원에서는 기준 적용 착오 및 기준 초과 항목 중 심사기준 해석 차이가 있는 항목에 대해 일부 심사사례를 공개 중이다.
 
항진균제의 경우 2016년도 선별집중심사 항목으로 선정·관리해오고 있으나, 관련 기준을 다르게 해석하거나 적용 착오 발생이 잦아 심사사례를 공개키로 결정한 것.
 
아스페르길루스 확진 후에만 항진균제 사용 가능..카스포펀진 등 '주의'
 
일반적으로 항진균제(보건복지부 고시 제2015-134호, 2015.8.1.)는 허가사항 범위 내에서 적정 기준을 투여할 경우 급여로 인정되지만, 인정기준 이외에 투여한 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 하고 있다.
 
폐나 부비동으로 흡입된 아스페르길루스가 호흡기 계통의 장기에서 직접적인 조직 침습을 일으키는 질병인 '침습성 아스페르길루스증'에서는 Amphotericin B deoxycholate, Itraconazole, Voriconazole 등을 인정하며, Caspofungin은 타 항진균제(Voriconazole 등) 투여에 실패했거나 투여가 불가능한 경우에 급여로 인정하고 있다.
 
또한 Liposomal amphotericin B와 Colloidal amphotericin B는 타항진균제를 사용하다가 실패했거나 투여가 불가능한 경우 등에서 일부 인정하고 있다.
 
만약 아스페르길루스나 진균증 등이 감별되지 않은 경우, 진균성 부비동염(Fungal sinusitis) 환자라도 항진균제를 사용할 수 없으며, 사용시 삭감된다.
 

실제 만성 부비동염으로 병원에 41일간 입원한 A씨(49세/여)는 브이펜드 주사를 3일간(629 브이펜드주사200mg 2×1×2, 1×1×4, 1×2×6), 브이펜드정을 13일간(629 브이펜드정200mg 1×1×2, 1×2×11) 처방을 받았다.
 
이에 대해 심평원은 "침습성 진균성 부비동염(Invasive fungal sinusitis)이 주요 원인으로 아스페르길루스(Aspergillus), 진균증(Mucormycosis) 등이 감별진단 되지 않은 상태에서 항진균제인 voriconazole(브이펜드) 투여는 적절하지 않으므로 인정할 수 없다"고 판단했다.
 
이와 달리 침습적 아스페르길루스증(Invasive aspergillsis)이 확진된 경우라면 브이펜드주를 투여할 수 있다.
 
신장이식상태인 B환자(57세/여)는 침습성 폐아스페르길루스증을 앓고 있었고, 병원은 항진균제에 속하는 브이펜드주사 200mg(2×2×32, 2×1×1)를 환자에 투여했다.
 
브이펜드 투여 중 chest X-ray 검사 결과 악화된 소견을 보였고, 산소요구량 증가하는 결과가 나와 암비솜 주사(4×1×9)로 교체 투여했다.
 
심평원은 B환자에 사용된 브이펜드는 물론 암비솜도 모두 인정키로 했다.
 
심평원은 "흉부CT 검사, 미생물학적 검사, 폐생검 조직병리검사 등에서 침습적 아스페르길루스증(Invasive aspergillsis)이 확인돼 브이펜드주 투여가 가능하기 때문이다. 또한 악화소견 등이 확인됐기 때문에 '1차 약제 치료 실패 및 타 항진균제 투여 불가능한 경우'로 판단돼 암비솜주도 투여할 수 있기 때문"이라고 밝혔다.
 
칸디다감염에서의 항진균제 사용..에키노칸딘계 '주의'
 
한편 칸디다감염에서도 Amphotericin B deoxycholate, Fluconazole, Itraconazole 등 경구제 투여는 급여로 인정되지만, 에키노칸딘(Echinocandin)계 약제는 일부 중증환자에 한해 인정되므로 주의를 기울여 사용해야 한다.
 
에키노칸딘(Echinocandin)계 약제는 침습성 칸디다증으로 확진된 중증환자이거나, 침습성 칸디다증으로 확진된 환자면서 동시에 최근에 무좀약 등 전신적 항진균제(azole) 투여 경험이 있었던 환자, 또는 타 항진균제(Fluconazole 등)에 실패해 투여가 불가능한 환자 등에서만 인정되고 있다.
 
실제 소변에서 칸디다가 검출되는 칸디다뇨증(candiduria)으로 30일간 병원에 입원한 환자 C씨(73세/남)는 에키노칸딘계인 에락시스주(100mg 2×1×1, 1×1×9)를 처방, 투여받았다.
 
이 환자는 폐렴으로 타 병원에서 기계 환기 및 중환자실 치료를 받던 중 호전 없어 전원된 환자로, 이후 지속적인 발열 소견이 나타났고, 장기간 유치 도뇨 유지해왔다.
 
심평원은 "이 환자는 기존 폐렴의 호전이 없는 상태로 요로감염에 대한 임상소견이 없다. 때문에 발열 원인은 기존 폐렴에 의한 것으로 판단된다"면서 "일반뇨검사에서 농뇨 소견(WBC 30~50/HPF) 확인되지만, 도뇨관 유치 상태에서는 흔히 농뇨가 동반기 때문에 농뇨 만으로는 칸디다 요로감염이라 보기 어렵다"고 밝혔다.
 
또한 "에키노카딘(Echinocandin)계열의 약제는 소변 배설이 미미해 추천되는 약제가 아니다"라며 "때문에 해당 환자에게 투여된 에락시스주는 인정할 수 없다"며 삭감을 결정했다.
 
반면 C환자와 마찬가지로 칸디다증을 앓는 D환자(78세/여)에 대해서는 마이카민 주사(50mg 2×1×5)와 원플루주(플루코나졸, 4×1×1 2×1×8)등이 모두 인정됐다.
 
이 환자가 기저심장질환이 있는 고령환자로, 칸디다혈증 발생 시 급성 신부전 악화되는 등 중증 환자로 판단됐기 때문.
 
심평원은 "마이카민주 투여 이후 환자 상태가 안정되면서, azole 감수성이 확인됐다"면서 "Fluconazole 투여가 가능한 경우에는 Fluconazole로 변경 투여하는 것이 권장되는데, D환자가 심장초음파 및 안저 등의 검사상 합병증 없는 칸디다혈증 소견을 보여 병원에서 원플루주로 변경 투여한 것도 적절했다"며 청구건 모두를 인정했다.
 

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