본인부담상한제..부당청구 수단으로 전락?

서민지 기자 (mjseo@medipana.com)2016-10-03 21:54

[메디파나뉴스 = 서민지 기자] #. A병원은 병원은 6개월간 수진자에게 법정본인부담금 전액을 수납하도록 하고, 공단에 본인부담금 상한제 사전급여를 공단으로 청구해 2,643만원의 본인부담금을 이중으로 청구했다.
 
#. B병원 역시 2년여간 일부 입원환자에 대해 초과된 법정본인부담금을 별도로 환자가 수납하도록 하고, 이를 공단에는 사전급여로 청구하는 등 5,900만원의 본인부담금을 부당하게 청구했다.
 
#. C병원은 1년 5개월간 입원환자에 대하여 매월 법정본인부담금을 실제 요양급여비용으로 수납하지 않고 약정금액(15~40만원)으로 수납토록 하고, 상한제 기준금액)을 초과하지 않았음에도 공단에 본인부담상한액 초과금을 부당하게 청구했다.
 
이처럼 건보공단에서 의료비 상한액을 초과한 경우 본인부담을 제공하는 본인부담상한제가 허위·부당청구의 수단으로 악용되고 있는 실정이다.
국회 보건복지위원회 새누리당 김명연 의원(경기 안산단원갑)이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면, 최근 5년간 본인부담상한제 허위·부당청구로 적발된 사례는 총 2만 6,319건, 44억 4,000여만원에 달했다.
 
현재 의료기관에서 환자가 진료비 수납시 본인부담상한액까지만 받고 나머지를 건보공단에 청구하도록 규정돼 있는데, ▲기준금액을 초과하지 않았는데도 허위·과다청구하거나 ▲환자에게 상환액을 초과 한 진료비 전액을 수납해놓고 초과액을 건보공단에 이중청구하는 실정이다.
 
이 같은 부정사례가 빈번한 것은 환자들이 본인부담금 제도를 알지 못해 문의조차 하지 못하는 허점을 의료기관들이 교묘히 악용하고 있기 때문.
 
또한 의료기관과 환자가 공모해 건보공단으로부터 더 많은 초과상한액을 돌려받을 수 있도록 과잉진료를 하거나 총 진료비를 부풀려 환자에게는 본인부담금을 불법으로 할인해주는 부당사례도 한 몫을 하고 있다.
 
김명연 의원은 "적발된 현황보다 실제 부당행위의 규모는 훨씬 더 클 것"이라며, "건보재정을 갉아 먹는 허위·부당청구를 막을 수 있는 근원적인 제도 개선책이 필요하다"고 강조했다.
 

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