[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자]
`불면증`은 전체 인구에서 30~48% 정도가 경험하는 흔한 증상이다. 일주일에 3회 이상 불면증을 경험하는 사람도 전체의 16~21%에 달할 정도.
수면은 우리 삶에 큰 비중을 차지하는 건강의 중요한 영역이다. 불면증은 잠의 질을 떨어트리고 삶의 질을 저하 시킨다.
그런데 이 불면증은 '질환'이라는 인식이 부족해 '치료'를 받는 환자 수가 적다.
불면증의
'약물 치료'에는
우리가 흔히 알고 있는 '수면제'가 처방되는데, 내약성과 효능이 확인된 치료제 투약이 중요하다.
불면증 치료제는 비(非)벤조디아제핀 제제의 한독의
`스틸녹스`와 같은 졸피뎀 성분이 강세다.
스틸녹스는 졸피뎀 성분 중 가장 먼저 출시된 오리지널 의약품이다. 1990년대 출시돼, 현재 10년 이상 글로벌 진정수면제(Hypnotics) 마켓 1위를 기록하고 있다.
스틸녹스는 이전의 치료제보다 내성, 의존성, 금단증상 등을 개선해 의사들에게 많이 선택되고 있다.
하지만 졸피뎀이라고 하면 간혹 거부감을 느끼는 환자가 있다. 미디어에서 부정적으로 다뤄지며 많은 오해가 쌓였기 때문이다.
[알아두면 쓸데있는 신기한 약 이야기]에서는 약 30년 동안 임상적 가치와 경험을 축적하며 명실상부(名實相符) 대표 수면제로 자리잡은
'스틸녹스'에 대해 알아본다.
*[알아두면 쓸데있는 신기한 약 이야기, 이하 알.쓸.신.약]은 치료제에 대해 '환자의 시각'에서 질문을 만들고, 제약사 관계자나 관련 의사에게 답변을 듣는 코너입니다. 답변 내용은 최대한 쉽게 해설하기 위해 일부 각색될 수 있습니다.
◆ '불면증'의 오해와 진실: 치료는 언제부터?
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국내 불면증 환자가 2019년 60만 명을 돌파했다. 2015년 50만 명이었던 환자 수가 불과 5년 사이 10만 명 이상 증가한 셈이다.
불면증에는 잠이 잘 오지 않거나 잠드는데 오랜 시간이 걸리는 '수면개시장애', 잠을 중간에서 자주 깨거나 한번 깨면 잠이 잘 오지 않는 '수면유지장애', 또는 새벽이나 이른 아침에 잠에서 깨서 다시 잠들지 못하는 등의 다양한 증상이 있다.
이러한 증상이 지속되면 낮 동안의 피로감, 낮졸림증, 주의집중장애, 기분이나 감정의 변화, 불안 등을 경험하게 된다.
적당한 수면을 취하지 못하면, 상대적으로 낮에 졸음이 쏟아지게 되고, 이런 현상이 반복돼 삶의 질을 저하 시킨다. 뿐만 아니라 업무집중방해, 교통사고 등을 유발하며 집중력 저하, 불안 장애, 우울증 등 심각한 수면 질환으로 발전할 확률이 높다.
불면증의 원인은 다양하다. 가벼운 불면증은 생활 습관 교정 등으로 나아지는 경우도 있지만, 일주일에 3차례 이상 경험하거나 이로 인해 낮 동안의 생활이 어렵다면 전문의와 상담이 필요하다.
불면증 치료는 크게 약물 치료와 비약물 치료로 나눌 수 있다. 치료 방법은 증상의 기간, 심각성, 불면으로 인해 발생하는 2차적 신체, 심리 정도에 따라 달라진다.
약물 치료는 흔히 말하는 '수면제'가 처방된다.
비(非)벤조디아제핀 제제의 졸피뎀은 가장 흔히 처방되는 수면제이다. 국내에서도 가장 높은 빈도로 처방되고 있고 처방 건수도 점점 증가하는 추세를 보이고 있다.
졸피뎀은 수면을 유도하는 신경 전달 물질인 '가바(Gamma-AminoButyric Acid)'를 활성화시키고 흥분성 물질인 세로토닌(Serotonin)을 억제시켜 수면을 유지하는 원리로 작용한다.
졸피뎀과 관련한 연구 결과를 종합해보면, 수면잠복기 감소, 총수면 시간 증가, 수면의 질 개선 및 수면 유지에 도움을 주는 효과가 있는 것으로 나타났다.
흔한 부작용으로 두통, 어지럼증, 졸림 등이 발생할 수 있으나, 벤조디아제핀 제제에 비해 상대적인 부작용이 덜하다. 성인에서 수면 개시 및 수면 유지 장애가 있는 경우에서 4~5주 이하의 단기간 사용을 제안하고 있다.
졸피뎀은 극단적 선택 등 심각한 부작용에 대한 여러 이슈가 제기되고 있다. 대표적으로 2016년 미국 메이요 클리닉 저널에서 자살로 사망하거나 자살시도를 한 2199명과 일반 성인을 대조군으로 비교했을 때 졸피뎀 복용이 약 2배 정도 자살이나 자살시도 위험을 높였다. 이는 복용량이 증가할수록 위험도 증가했다는 연구 결과가 발표된 적이 있다.
그러나 이 연구에서 환자들이 복용한 졸피뎀의 용량은 하루 90mg 미만 및 90~179mg, 180mg 이상으로, 현재 국내 1일 권장량 기준인 성인 10mg에 비해 과도하게 많았다.
오히려 최근 국제 학술지인 미국건강정신의학저널(American Journal of Psychiatry)에 게재된 연구 결과 에 따르면, 졸피뎀의 복용이 자살 사고에 유의한 영향이 없거나, 오히려 개선된 것으로 나타났다.
극단적 선택의 위험이 있으며 불면증을 동반한 주요우울장애 환자 103명(18-65세)을 졸피뎀 투여군과 위약 투여군으로 나누어 선택적세로토닌재흡수억제제(SSRI)를 병용하며 8주 간 관찰했을 때, 양 쪽 모두 자살 사고 척도(SSI, The Scale for Suicide Ideation)에는 유의한 영향 없는 것으로 나타났다.
콜롬비아 자살 심각도 척도(C-SSRS, Columbia–Suicide Severity Rating Scale) 평가에서는 불면증을 동반한 우울증 환자에서 선택적세로토닌재흡수억제제(SSRI)와 졸피뎀을 함께 복용했을 때 선택적세로토닌재흡수억제제(SSRI) 단독복용 대비 유의한 개선(least squares mean estimate)을 보였다.
특히 중증 불면증 환자군에서는 졸피뎀 복용으로 인한 콜롬비아 자살 심각도 척도의 개선에 더 이점이 있었던 것으로 확인됐다.
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Q. '불면증'으로 고통받고 있습니다. 불면증의 발생 원인은 무엇인가요?
정기영 교수(서울대학교병원 신경과) = 불면증은 매우 다양한 원인으로 발생할 수 있습니다.
보통 급성 불면증은 수면 일정이나 수면 환경의 변화 또는 급성 스트레스에 의해 발생합니다. 또 여러 내과적 문제나 정신과적 질환으로 증상이 나타날 수도 있습니다.
불면증이 지속되면 이에 대해 지나치게 걱정하거나, 이를 해소하기 위해 자기만의 방법을 찾게 되죠. 이때 잘못된 형성된 인지행동습관이 불면증의 만성화에 기여하게 됩니다. 결국에는 만성 불면증으로 진행될 가능성이 커요.
불면증 환자 수는 10대부터 80대까지 전 연령대에서 꾸준히 늘어나고 있습니다. 작년 통계를 기준으로 보면 전체적으로는 60대 환자 비율이 가장 높으며, 여성은 50대, 남성은 70대에서 가장 많은 환자가 발생했습니다.
Q. '불면증'을 진단하는 기준은 무엇인가요? 진단은 쉽게 되나요?
정기영 교수 = 먼저 의사가 문진을 통해 자세한 수면 습관을 파악합니다.
수면 상태는 수면의 개시(잠이 드는 것), 수면의 유지(중간에 깨는 문제, 즉, 깊은 잠을 자지 못하고 중간에 자주 깨거나 한번 잠을 깨면 다시 잠들기 어려운 것), 새벽에 일찍 깨는 문제, 잠자는 시간과 상관없이 깊은 잠을 이루지 못하는 등 매우 다양합니다.
그 다음으로는 수면에 영향을 주는 수면장애나 심리적인 불안, 우울과 같은 문제에 대한 평가하고, 본인이 갖고 있는 신체적인 문제나 내과적인 상태가 수면에 영향을 주는지에 대해 확인합니다.
또한 복용 중인 약물이나 기호식품 중에 수면에 영향을 줄만한 내용은 없는지도 확인합니다.
불면증과 함께 다른 수면장애가 동반되는 것이 의심되거나, 주로 수면 유지에 문제가 있는 경우에는 병원에서 하룻밤을 보내면서 수면다원검사를 시행하기도 합니다.
Q. 불면증 치료에는 어떤 것들이 있나요? 의학적 치료가 반드시 동반돼야 하나요?
정기영 교수 = 일반적으로 비약물적 치료를 먼저 고려합니다. 대표적인 비약물적 치료방법은 '인지행동치료'입니다.
보통 5주 ~ 8주 정도 지속되는 이 치료기간 동안에는 잠을 자는 시간을 조정하고 잠에 대한 집중적인 교육 및 훈련을 받게 됩니다. 치료 기간 동안 각 개인의 수면패턴을 자세하게 확인해야하므로 꾸준히 수면을 기록 합니다.
인지행동치료 이후에도 불면증이 지속된다면 약물 치료를 고려해야 합니다. '수면제'는 비약물 치료에 반응이 없으면 처방하게 됩니다.
낮 동안 일상생활에 지장이 있거나, 잠을 못 자지 않을까 하는 불안감이 증가해 불면증이 장기화될 가능성이 있는 경우도 수면제를 복용할 수 있습니다.
그렇다고 수면제를 복용하는 것을 너무 두려워할 필요는 없습니다. 수면제 복용으로 건강한 본래의 수면 습관이 회복된다면 약을 줄이거나 중단할 수 있습니다.
Q. 수면제는 어떤 것들이 있나요? 불면증 증상이나 상황에 따라 복용할 수면제의 종류가 달라지나요?
정기영 교수 = 불면증의 치료 약물로는 크게 의사의 처방이 필요한 전문의약품과 약국에서 구입할 수 있는 일반의약품이 있습니다.
일반의약품은 항히스타민제인 독실아민이나 디펜하이드라민이 있습니다. 이러한 약물은 단기간 사용을 위해 개발된 것으로 1주일 이상 장기간, 수면보조제로 일반의약품을 복용하는 것은 좋지 않습니다. 그리고 내과적인 질환이 있거나 다른 약물을 복용하는 사람은 투약에 매우 주의해야 합니다.
전문의약품으로는 졸피뎀과 같은 비(非)벤조디아제핀 제제와 벤조디아제핀제제인 트리아졸람이 대표적입니다.
이러한 약물은 GABA(가바, r-aminobutyric acid)라고 불리는 뇌 속의 수면유도 물질에 작용하여 수면을 돕습니다.
또한 멜라토닌 수용체에 작용하는 약물도 있습니다.
불면증 양상을 크게 수면개시장애와 수면유지장애로 나눌 경우, 각 상황에 맞는 약제를 적절히 선택해야 약물의 불필요한 사용을 줄일 수 있습니다. 두 가지 상황이 혼재하는 경우고 있고, 각 약물을 어떤 용량으로 사용하느냐에 따라 처방은 다를 수 있습니다.
Q. 불면증 치료제는 급여가 됩니까?
정기영 교수 = 전문의약품으로 처방되는 수면제는 향정신성약물로 분류돼 급여가 적용되고 있습니다. 허가사항 범위 내에서 1품목 투여를 원칙으로 하며, 1품목 처방으로 치료 효과를 기대하기 어려운 경우 2품목 이상 병용 처방을 인정하고 있습니다.
졸피뎀 계 약물은 1회 처방 시 4주 이내, 트리아졸람 계 약물은 1회 처방 시 3주 이내로 급여 처방이 가능합니다.
Q. 불면증으로 인해 너무 괴롭지만, 미디어에서 수면제의 위험성에 대해 보도하는 내용을 많이 접하다보니 약 복용이 꺼려집니다.
정기영 교수 = 불면증 치료는 비약물적인 치료인 인지행동치료가 우선적으로 권유됩니다. 이 비약물적 치료에도 불면증상이 개선되지 않으면 필요에 따라 의료진의 처방 하에 약물을 복용할 수 있습니다.
약물 치료와 비약물적인 치료를 동시에 시행해 약물에 대한 의존도를 낮출 수 있습니다.
수면제를 복용하는 것에 대해 지나치게 걱정할 필요는 없습니다. 단지 수면 습관을 다시 건강하게 회복시키기 위해 단기간 약물의 도움을 받는 것일 뿐입니다. 물론 지나치게 약에 의존하지는 않도록 주의해야 합니다.
전문의약품을 복용할 때는 반드시 의사의 지시대로 정해진 용량을 정해진 시간에 복용해야 하며, 약을 복용할 시간 역시 의사와 상의해 결정하는 것이 좋습니다.
Q. 졸피뎀이 극단적 선택의 위험을 높인다는 연구 결과가 있습니다. 실제로 그러한가요?
김지영 PM = 졸피뎀과 극단적인 선택의 상관 관계는 대표적으로 2016년 미국 메이요 클리닉 저널에 실린 연구가 있습니다. 해당 연구에 의하면 자살로 사망하거나 자살시도를 한 2199명과 일반 성인을 대조군으로 비교했을 때, 졸피뎀 복용이 약 2배 정도 자살이나 자살시도 위험을 높였죠. 이는 복용량이 증가할수록 위험도가 증가했습니다.
그러나 이 연구에서 환자들이 복용한 졸피뎀의 용량은 하루 90mg 미만 및 90~179mg, 180mg 이상이었습니다. 현재 국내 1일 권장량 기준인 성인 10mg에 비해 과도하게 많습니다.
오히려 지난해 발표된 한 연구에서는 콜롬비아 자살 심각도 척도를 기준으로 평가했을 때, 불면증을 동반한 우울증 환자에서 졸피뎀을 SSRI와 병용했을 때 SSRI 단독복용군 대비 유의한 개선을 보였습니다. 그리고 중증 불면증일수록 더 이점이 있다고 확인됐습니다.
기본적으로 수면제는 4-5주 정도만 사용하기를 권고하고 있으며, 국내에서도 졸피뎀은 4주 이내로 처방하도록 돼 있습니다.
Q. 졸피뎀을 복용하면 '치매'에 걸릴 가능성이 높아지나요?
김지영 PM = 졸피뎀이 치매 유발에 영향을 미친다는 결과를 보여주는 일부 연구가 있지만, 대부분 후향적 연구(Retrospective study)였습니다. 그래서 결과에 대한 정확성과 신뢰성이 높다고 보기는 어렵습니다. 여기엔 병력, 가족력, 사회경제적지위, 신체활동 등의 다양한 변수가 고려되지 않았기 때문입니다.
오히려 불면증이 치매의 위험을 증가시킨다는 연구 결과 도 있습니다. 수면장애가 지속되면 체내 염증 메커니즘이 활성화되면서 신경세포가 손상 치매의 위험이 증가할 가능성이 있습니다.
Q. 졸피뎀은 의존성과 중독성이 강해 한번 먹으면 끊기 어렵다고 들었는데, 사실인가요?
김지영 PM = 졸피뎀은 신체적 의존도가 낮은 약물입니다. 졸피뎀은 불면증의 단기치료로 사용되는 벤조디아제핀계의 수면제에 비해 상대적으로 오남용 가능성이 낮은 것으로 나타났습니다.
그러나 심리적인 의존성을 일으킬 수 있기 때문에 정해진 용량 이상을 복용하면 안되고, 특히 술과 같이 복용해서는 안됩니다.
진정 작용이 있는 다른 약물 등을 복용하고 있다면 반드시 의료진과 상의해야 합니다. 권장된 약물 용량 이상으로 복용하거나, 술과 함께 복용할 때, 다른 약물과 복합적으로 사용하게 되면 간혹 약물 복용 후 일어난 일을 본인은 기억하지 못하는 부작용이 나타날 수 있습니다.
◆ '졸피뎀'의 오해와 진실 : 제대로 알고 먹자
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`스틸녹스`는 졸피뎀 오리지널 의약품으로 최초의 졸피뎀 성분 비(非) 벤조디아제핀 제제다.
현재 전 세계 52개국에서 처방되고 있으며, 10년 이상 글로벌 진정수면제(Hypnotics) 마켓 점유율 1위를 지키고 있다.
1990년대에 처음 출시된 스틸녹스는 30년 이상의 장기 경험이 있는 약물인 만큼, 내약성과 효능 등의 관련 논문을 포함해 현재까지 2,400편 이상의 연관 자료가 있다.
국내에서는 2000년 처음 허가를 받고 출시됐다.
스틸녹스정은 일시적 불면증을 경험한 성인 462명을 대상으로 스틸녹스 복용군(7.5mg 또는 10mg)과 위약 복용군을 비교한 임상시험(이중맹검, 평행군, 단회 투여)에서 두 용량군 모두 위약군에 비해 수면잠복기, 수면기간, 깨어난 횟수의 객관적 측정(수면다원검사)에서 우월성을 입증했다.
또한 만성 불면증이 있는 성인 외래환자 141명을 대상으로 스틸녹스 복용군(7.5mg 또는 10mg)과 위약 복용군을 비교하는 4주 임상시험(이중맹검, 평행군)에서는 10mg 복용군이 위약 복용군에 비해 수면잠복기 및 첫 1주간 총 수면 시간, 깨어난 횟수, 수면의 질에 대한 주관적 측정에서 우월한 평가를 받았다.
스틸녹스 CR정 12.5mg은 원발성(原發性) 불면증이 있는 18-64세의 성인 외래환자 1,025명을 대상으로 실시한 24주간의 임상시험(이중맹검, 위약대조, 무작위배정)에서 필요 시 (일주일에 3-7번) 이 약 12.5mg을 투여하였을 때, 수면에 대한 도움, 수면 유도 및 수면 유지에 대한 환자의 보고가 위약군 대비 우월한 결과를 보였다.
스틸녹스 CR정 6.5mg은 원발성 불면증을 가진 205명의 노인 외래환자(65세 이상)를 대상으로 3주 간 진행한 임상시험(이중맹검, 무작위배정, 평행군)을 통해 첫 이틀밤 동안 및 치료 2주 후 수면유도에 대한 객관적 측정(수면다원검사)에서 위약군에 비해 우월한 효과를 보인 것으로 확인됐다.
수면에의 도움에 대한 환자들의 전반적 보고(The patient reported global impression)에서도 첫 이틀밤 및 치료 3주 후 위약군에 비해 우월했다.
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Q. 스틸녹스가 대표적인 졸피뎀 성분의 수면제죠? 스틸녹스는 여러 제형이 있는 거 같은데 어떻게 다른 건가요?
김지영 PM = 졸피뎀 성분의 수면제에는 지속 시간이 대략 4시간으로 비교적 짧은 제형과 7~8시간으로 긴 서방형(CR) 제형이 있습니다.
성인을 대상으로 일반적인 불면증의 단기 치료에는 스틸녹스정 10mg을, 잠들기 어렵거나 숙면유지가 어려운 불면증의 단기 치료에는 스틸녹스 CR정 12.5mg 또는 6.25mg을 사용할 수 있습니다.
Q. 주변 사람들에게 수면제를 먹으면 다음 날 컨디션이 좋지 않다거나, 수면 중 이상 행동을 했다는 경험담을 많이 들었습니다. 스틸녹스는 괜찮은 건가요?
김지영 PM = 수면제는 효과만큼이나 안전성도 매우 중요합니다. 수면제를 복용하면 다음 날 잘 깨지 못하거나 컨디션에 영향을 미치지 않을까 걱정하는 환자들이 꽤 있습니다.
그런데 스틸녹스 CR정 12.5mg는 위약군 대비 6개월의 치료 기간 동안 투여 다음날의 기능적 측면에서 유의한 개선이 확인됐습니다.
또한 스틸녹스 CR정 12.5mg, 6.25mg 모두 복용 다음 날 잔여 인지기능 및 정신운동성 테스트에서 위약군과 유의한 차이가 없었습니다.
약물 복용 후 지속적인 활성 대사의 존재는 다음 날 잔류 진정 효과의 원인이 될 수 있습니다. 임상 결과로 볼 때 스틸녹스 CR 정은 특히 수면제에 취약할 수 있는 노인 환자에게 임상적으로 의미 있는 잔여 인지기능 및 정신운동성 효과의 발생없이 선택할 수 있는 약물이라고 볼 수 있습니다.
아울러 수면제 복용 시 적정 혈중농도가 유지되지 않으면, '사건수면(Parasomnias)'으로 분류되는 수면 중 이상행동이 부작용으로 나타날 수 있습니다.
스틸녹스 CR정은 수면단계 중 혈중 약물농도가 적절히 유지되기 때문에, 수면제 복용 후 나타날 수 있는 수면 중 이상행동의 빈도를 낮추는 것과 연관될 수 있습니다.
Q. 스틸녹스를 복용 중입니다. 기상 시간까지 최소 7~8시간 간격을 두고 취침 직전 약물을 복용해야 한다고 안내를 받았는데, 이 시간을 놓쳤다면 복용하면 안되나요?
김지영 PM = 복용하지 않는 편이 좋습니다.
스틸녹스는 수면제 중추신경계 억제 효과가 있어, 복용 다음날 운전을 비롯한 완전히 각성된 상태에서 이뤄지는 여러 행동에 영향을 미칠 수 있습니다.
또한 이러한 수면제는 약물의 작용이 지속되는 동안 경험한 일을 기억하지 못하는 선행성 건망증을 야기하거나, 그로 인한 부적절한 행동을 유발할 수 있습니다.
이러한 현상은 대부분 약물 투여 몇 시간 후에 나타납니다. 고용량을 복용할수록 위험은 증가합니다.
Q. 스틸녹스를 복용 중인데, 혹시 잠이 오지 않으면 한 알 더 먹어도 되나요?
김지영 PM = 자의로 용량을 증가시켜서는 안됩니다. 약의 효과가 없다고 생각되면 의료진과 상담해야 합니다.
가장 낮은 효과적인 용량을 사용하는 것이 원칙이며, 1일 복용량은 스틸녹스정 10mg, 스틸녹스 CR정은 최대 12.5mg을 초과해서는 안됩니다.
처방 용량은 환자의 나이 및 여러 건강 상태에 따라 다를 수 있습니다. CR정의 경우에는 약을 분할하거나 씹어서 복용하지 않도록 해야 합니다.
Q. 스틸녹스를 처방 받아 2주 동안 복용했습니다. 약을 먹을 때는 불면증 증상이 괜찮았는데, 끊고 나서 다시 심해졌습니다. 바로 다시 처방받아서 먹어도 문제가 없나요?
김지영 PM = 처방은 환자의 상태 및 상황에 따라 달라질 수 있습니다. 스틸녹스의 복용 기간은 가급적 짧아야 하며 4주를 넘지 않아야 합니다.
치료 기간에 따라 남용과 의존성의 위험이 증가하기 때문에 환자의 상태에 대한 정확한 재평가 없이 최대 치료기간을 넘겨 투여해서는 안됩니다.
Q. 스틸녹스를 복용할 때 주의할 점은 어떤 것들이 있을까요?
김지영 PM = 스틸녹스를 비롯한 수면제를 복용할 때는 처방 받은 용법과 용량에 따라 올바르게 복용하는 것이 가장 중요합니다. 또한 복용하고 있는 다른 약물이 있거나, 복용 중 이상 반응이 있을 때는 반드시 의료진과 상담해야 합니다.
고령자, 간이나 신장 장애, 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)으로 호흡 기능이 저하된 경우, 우울증 및 정신병 병력, 약물 또는 알코올 중독 또는 남용의 문제가 있다면 투여가 신중하게 고려됩니다. 그리고 18세 미만은 복용할 수 없고, 식사와 함께 식사 직후 또는 술을 마셨을 때는 복용해서는 안됩니다.
올바른 복용을 위해서는 복약 시간과 함께 침대에 누운 시간, 잠에 든 시간, 잠에서 깬 시간, 침대에서 일어난 시간 등의 수면 기록을 꼼꼼히 체크해 의료진과 상담 시 적극 활용하는 것이 중요합니다.
7~14일 동안의 복용 후에도 불면증 증상이 나아지지 않는다면, 불면증 이외에 다른 질환이 있는지 의심해봐야 합니다.
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