심평원, '검사다종(15종 이상)' 선별집중심사 항목 논란에 반박

"15종 이상 검사했다고, 무조건 심사 조정 아니야"…요양기관 자율 개선 유도

김원정 기자 (wjkim@medipana.com)2025-01-02 23:01

 
[메디파나뉴 = 김원정 기자] 2025년도 선별집중심사 항목으로 '검사다종(15종 이상)'이 선정된 것을 두고 적절치 않다는 논란이 일자, 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 반박에 나섰다.

심평원은 2일 다수의 언론에서 "검사다종(15종 이상) 항목이 진료 현실을 반영하지 못하며, 만성질환 관련 검사 시 15종 이상이 되는 경우가 많아 적절치 않다"는 보도에 대해 반박하는 보도설명자료를 배포했다.

이를 통해 심평원은 "선별집중심사는 진료 경향 개선이 필요한 항목을 선정해 요양기관에 사전 안내 및 관리를 통해 진료 행태 개선을 유도하는 심사제도"라고 설명하면서, 이 제도의 운영 취지는 대상 항목을 무조건 심사 조정하는 것이 아니라, 건강보험 운영상 이슈가 되는 부분에 대해 요양기관이 자율적으로 진료를 개선할 수 있도록 기회를 제공하는 사전 예방적 조치이라고 강조했다.

건강보험 운영상 이슈는 진료비 증가, 국민 안전 등의 사회적 이슈, 진료경향 개선 필요 등이라고 부연했다.

선별집중심사는 2007년 상급종합병원과 종합병원을 중심으로 도입된 이후, 2023년부터 병·의원까지 확대 시행되고 있다. 

심평원은 "외래 검사 청구 금액이 지속적으로 증가하고 일부 요양기관에서 의학적 필요성이 불분명한 검사까지 일률적으로 실시하는 경향이 있었다"며 검사다종(15종 이상) 항목 선정의 배경을 밝혔다.

특히 병·의원 외래에서 실시하는 평균 검사 개수가 10개 미만임을 고려해 대한의사협회 등 의약단체와 시민단체가 참여한 위원회 논의를 거쳐 15종 이상 검사를 2025년도 선별집중심사 항목으로 선정했다고 전했다.

심평원은 "15종 이상의 검사를 실시했다고 해서 무조건 심사를 조정하는 것은 아니다"라며, 요양기관별 청구 경향을 분석한 뒤 불필요한 검사를 반복적으로 실시하는 기관에 대해 중재 또는 심사를 진행할 계획임을 밝혔다.

또한, 검사다종(15종 이상) 청구 비율이 높은 기관에 대해 정보 제공과 간담회를 적극 실시하고, 청구 추이를 지속적으로 모니터링해 적정 진료를 유도하겠다고 전했다.

심평원은 "현재 검사료 청구가 지속적으로 증가하는 추세를 고려할 때, 의학적으로 필요성이 있는 경우에만 검사를 실시하는 것이 중요하다"며 의료계의 협조를 요청했다. 

또한, "향후 검사다종(15종 이상) 청구비율 상위 기관에 대해 정보제공, 간담회 등을 적극 실시하고, 청구 추이를 지속 모니터링해 요양기관의 적정 진료를 유도하겠다"고 밝혔다.

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