[메디파나뉴스 = 김원정 기자] 국민건강보험공단이 수입 기반을 강화하고 지출효율화라는 두 축으로 건강보험 재정 건전성을 유지할 방침이다. 특히 급여관리기능을 강화해 적정진료를 유도하겠다는 의지를 표명했다. 급여기준 등에는 부합하지만 이상항목으로 분석된 사항에 대해서는 보험자인 공단에서 이의신청과 심사 강화를 요구하겠다는 것이다.
정기석 국민건강보험공단 이사장은 20일 열린 '2025 상반기 정례브리핑'을 통해 이 같이 밝혔다.
정기석 이사장은 "건강보험 재정은 수익 기반을 강화하고 지출을 효율화해야 할 것이다. 지출효율화를 위해 적정진료를 유도하고 급여 분석기능을 고도화시켜 불필요한 급여 지출이 없도록 할 것이다. 이에 특사경, 방문확인 확대 등을 하려고 한다"고 말했다.
특히 '적정진료'에 방점을 찍었다. 이를 위해 '나이스캠프(NHIS-CAMP: Coalition for Appropriate Medical care Promotion, WJRW, 적정진료추진단)'를 꾸렸다고 설명했다.
나이스캠프는 임상경향을 감지하고 분석하고, 임상 자문까지 얻어서 공단이 기준을 개선하고 홍보하고 사후관리를 하는 역할을 담당한다.
정기석 이사장은 과도한 검사를 통해 환자와 건강보험 재화를 악화시키는 예를 들며, "급여 관리 기능을 보험자로서, 지출 책임자로서 강화해야 되겠다는 결심을 하게 된 최근 민원건이 있었다"며 관련 사례를 소개했다.
사례를 소개된 민원인은 49세 남성으로, 공공기관에 근무하다 휴가를 얻어 지역에 내려갔다가 독감에 걸렸다. 문제는 단순 감기몸살로 생각하고 응급실에 갔는데 많은 검사를 통해 생각보다 큰 금액의 비용 청구가 됐고, 지불을 하고 난 다음 억울한 마음에 공단에 민원을 넣은 케이스다.
정기석 이사장은 "이 환자는 저녁 7시56분, 응급실에 내원해 혈압, 맥박, 체온을 쟀다. 감기, 몸살이 심한 정도다. 물론 다른 병일 수도 있다. 그런데 한번 체크 후에 환자는 1시간 반 뒤에 나간 것으로 확인된다. 그때 맥박, 혈압에 대한 체크는 전혀 없었다. 그리고 열만 재고 그냥 나갔다. 환자는 퇴원한 것이다. 응급실 의무기록은 이것이 전부였다. 이렇게 하고 증상 재발하거나 악화시 응급실로 내원하라고 돼 있다. 이것은 면피용"이라고 지적했다.
또 "이 환자는 그 응급실에 들어가자마자 간호사를 만나서 독감 검사와 코로나 검사를 했다. 독감 양성이 나왔고 의사를 만난다. 독감 확진을 받은 환자인데 에이즈 검사, 매독 검사, 류마티스 검사, 갑상선 검사, 간염 검사 등 59개 검사를 시행한다. 이후 환자는 9시36분경 나갔는데 이런 검사는 1시간 뒤인 22시 45분, 또 다음날에도 검사가 나왔다. 즉 안 볼 검사를 했다는 것이다. 이해가 되는가, 이와 같은 과정에 대해 환자는 공단에 '하나도 들은 적이 없다'고 말했다"고 전했다.
정 이사장은 "공단은 급여 분석을 잘하고 있다. 1년간 전국에 있는 40~50% 환자가 인플루엔자가 응급실에 왔을 때 몇 개의 검사를 하는지를 조사했다. 보통 5개 정도를 한다. 지역 응급의료는 3개 정도다. 그런데 이 환자는 59개 검사를 했다"며 지적했다.
그러면서 의료기관이 과도한 검사를 했지만 심사기준에는 부합돼 급여가 지급되는 경우라면서 이 같은 허점을 찾아 급여를 회수 하는 방향으로 나아갈 것으로 시사했다.
정 이사장은 "앞서 설명한 환자는 진료를 받은 병원기록에는 케이타스(KTAS) 3이라고 적혀있지만 사실은 KTAS 4다. 그냥 보내도 되는 환자다. 독감환자임에도 방광염, 응고결함, 고지혈증, 간질환 등의 질병이 같이 적혀 있고 관련 검사를 했다. 지금의 검사제도는 병명이 붙어 있으면 거기에 맞는 검사를 하고, 심사를 통해서도 급여 삭감이 없다"고 지적했다.
이어 "현재 시스템으로는 되지 않는다. 필요한 검사는 당연히 해야 한다. 그러나 누가 봐도 터무니없는 이와 같은 검사는 관리가 필요하기 때문에 보험자로서 급여관리기능을 강화하겠다는 것"이라고 재차 강조했다.
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