"전이성 신세포암 치료서 국내도 최신 가이드라인 적용해야"

[인터뷰] 서울성모병원 종양내과 김인호 교수 
"신세포암 2차 치료 보험 급여기준, 여전히 TKI 이후로만 한정 존재" 
"신세포암 표준 치료 환경 변화한 만큼, 급여기준 확대 필요”

최성훈 기자 (csh@medipana.com)2025-04-18 05:58

서울성모병원 종양내과 김인호 교수
[메디파나뉴스 = 최성훈 기자] "이필리무맙+니볼루맙(ipilimumab+nivolumab) 병용요법이 신세포암 1차 치료에서 급여로 승인됐지만, 2차 치료 보험 급여기준은 여전히 '티로신 키나아제 억제제(tyrosine kinase inhibitors, TKI) 이후'로 한정돼 있는 경우가 존재합니다. 이필리무맙+니볼루맙 치료 이후 카보잔티닙을 사용하는 경우 급여가 적용되지 않는 상황이 지속되고 있는 셈입니다."

서울성모병원 종양내과 김인호 교수는 최근 메디파나뉴스와 만난 자리에서 전이성 신세포암 치료 접근성 문제와 관련해 이같이 말했다. 

국내 남성암 9위, 여성암 13위에 해당하는 신세포암은 표적치료제(TKI 계열)나 면역항암제, 수술, 방사선 치료, 지지적 치료 등이 병행된다. 일부 환자에서는 항암화학요법이 제한적으로 활용된다.

이 가운데 면역항암제 도입은 국내 전이성 신세포암 치료 환경에 큰 변화를 가져왔다. 기존 전이성 신세포암은 TKI 기반으로 한 치료가 중심이었지만, 면역항암제 병용요법이 새 표준치료로 자리 잡았다.

국내선 2021년 9월부터 신세포암의 위험도를 분류하는 방법인 IMDC에서 중간 및 고위험군 환자를 대상으로 이필리무맙+니볼루맙 병용요법이 1차 치료에서 급여로 승인, 임상에서도 활발히 활용되고 있다. 

그럼에도 면역항암제 이후 사용할 수 있는 급여 약제는 여전히 제한적이라는 게 의료계 입장이다. 

면역항암제 이후 단계에선 '카보잔티닙(제품명 카보메틱스)'과 같은 VEGF-TKI를 사용하는 것이 국제적으로 가장 먼저 권고되지만, 현행 국내 급여기준으론 비급여로 묶여있기 때문이다.

사실 카보잔티닙은 투명세포형 신세포암 환자 2차 치료로 급여가 적용되고 있기는 하다. 

하지만 급여기준을 살펴 보면 'VEGFR TKI 치료에 실패한 전이성 혹은 재발성 투명 신세포암 환자의 치료'로만 명시돼 있다. 즉, 신세포암 최신 치료 가이드라인 변화를 국내 급여기준이 대응하지 못하는 셈이다. 

이에 김 교수는 이 사안을 두고 종양내과학회도 오랫동안 꾸준히 목소리를 내온 부분이라 했다. 

그는 "(카보잔티닙 2차 치료 급여는) 이필리무맙+니볼루맙이 1차 치료제로 도입되기 이전이었으며, 그때 1차 표준 치료(Standard Treatment) 옵션은 수니티닙, 파조파닙 등 TKI 계열 표적항암제였다"면서 "당시 TKI 치료에 실패한 환자를 대상으로 카보잔티닙 임상연구가 진행됐고, 이에 TKI 치료에 실패한 환자들에게 사용하는 경우에 한해서만 급여가 인정됐다"고 말했다. 

이러한 급여 기준은 과거 치료 환경에선 타당했지만, 현재로선 맞지 않다는 것. 이로 인해 실제 임상 현장에선 치료 제약이 있다고 했다. 면역항암제 치료 후에도 재발하거나 불응한 환자의 경우 온전히 자부담으로만 카보잔티닙 치료를 받아야 하는 실정이다.

주요 글로벌 가이드라인에서도 1차 TKI 치료나 면역항암제 병용요법과 관계없이 2차 치료에선 카보메틱스와 같은 VEGF-TKI를 권고하는 만큼, 우리도 빗장을 풀 때가 됐다고 했다. 
김 교수는 "대규모 연구는 없지만, 글로벌에선 이필리무맙+니볼루맙 이후라 하더라도 카보메틱스의 유효성이 여전히 유지되며, 기존 TKI 치료 후 카보메틱스의 데이터와 비교해도 효과가 크게 다르지 않다는 인식이 확산되고 있다"면서 "이에 주요 글로벌 가이드라인에서는 선행 치료가 TKI 또는 면역항암제 병용과 관계없이 카보잔티닙을 2차 치료의 가장 우선적인(preferred) 옵션으로 권고하고 있다"고 제시했다.

다행히 국내 신세포암 급여기준 역시 곧 변화를 맞이할 전망이다. 지난해 학회가 심평원에 관련 의견서를 제출하는 등 적극 대응에 나서면서 올해 2월 약제급여평가위원회는 카보잔티닙에 대한 위험분담계약(RSA) 약제의 사용범위 확대 적정성을 심의했다. 

그 결과 약평위는 카보잔티닙 판권을 가진 입센코리아가 '평가금액 이하 수용 시 급여범위 확대 적정성이 있다'며 조건부 승인했다. 현재 건보공단과 입센코리아는 이와 관련한 약가협상을 진행 중이다. 

마지막으로 김 교수는 국내 급여 체계가 조금 더 유연하게 적용됐으면 한다고 제언했다. 과거와 달리 최신 종양 치료 트렌드는 새 모달리티(Modality) 약물이 등장하거나 병용요법 활용 증가, 신규 바이오마커에 따른 정밀치료 고도화 등 새 국면을 맞이하고 있기 때문이다. 

김 교수는 "우리나라의 급여 체계가 시대의 흐름을 지나치게 외면하지 않았으면 좋겠다"면서 "과거 임상 연구가 이뤄지던 시기와 현재는 많은 변화가 있었음에도 불구하고, 그 당시 기준이 동일하게 적용되고 있는 현실은 매우 아쉬운 부분이다. 국내에서도 이에 유연하게 대처할 수 있는 쉬운 트랙이 마련되기를 바란다"고 강조했다.

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