[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 최근 개발된 당뇨병 치료제는
`Faster`, `safer`라는 법칙을 따른다. 약을 투약하면 더 빠른 효과를 보이되, 안전해야한다는 치료 방향이 잡혀있기 때문이다.
당뇨병 환자들은 복용, 투여해야 하는 약물이 많고 투약 방법이 복잡하다. 또 평생 관리가 필요한 탓에 급성질환에 비해 '치료 순응도'가 떨어지기도 한다. 치료 순응도는 질병의 경과와 장기적인 예후에 영향을 미친다.
이런 와중에
`인슐린`은 가장 오래된 당뇨병 치료제다. 제2형 당뇨병 환자는 전체 당뇨병 환자의 90~98%를 차지하며, 3분의 1은 인슐린 치료를 받고 있다.
그러나 인슐린 치료는 주사에 대한 두려움과 투여 방법의 불편함, 투여 시간의 준수, 저혈당 발생, 그리고 사회적 편견 등이 장애 요인으로 작용한다. 그래서 환자 스스로가 치료를 최대한 미루거나 중단하는 경우가 빈번했다.
더군다나 기저 인슐린만으로 혈당이 조절되지 않는 환자는 식사 인슐린을 추가하는 '강화 요법'을 쓴다. 이 경우 2가지 펜을 잘 관리해야 할 뿐더러, 하루에 3~5회 인슐린을 투여해야한다. 뿐만 아니라 혈당 변동을 지속적으로 체크하면서 인슐린 투여 여부 및 용량을 조절해야하며, 환자들은 식사 시 섭취하는 탄수화물 양이 얼마나 되는지 탄수화물 계산법도 배워야한다.
따라서 당뇨병 치료제 시장에서는 `Faster`, `safer`라는 조건에 충족하고,
편의성을 높인 인슐린 제제가 호응을 얻고 있다.
노보 노디스크의
`리조덱(인슐린 데글루덱/인슐린 아스파트)`이 혼합형 인슐린 시장에서 1위를 차지하고 있는 이유다.
2017년에 국내에 출시된 리조덱은 2019년 2분기 기준 혼합형 인슐린 시장 점유율 38.9%를 차지하며 15배 가까이 성장했다.
'트레시바' 70%와 '노보래피드' 30%로의 구성으로 된 리조덱은 공복혈당과 식후혈당을 모두 조절할 수 있어, 기저 인슐린만으로 혈당 조절이 되지 않는 환자들에게 간편한 강화치료 옵션을 제공한다.
게다가 기존의 기저-식사(Basal-Bolus) 요법보다 주사 횟수가 적어 당뇨병 환자의
복약 순응도를 크게 높였다.
[알아두면 쓸데있는 신기한 약 이야기]에서는 최초의 인슐린 복합제
'리조덱'에 대해 알아본다.
*[알아두면 쓸데있는 신기한 약 이야기, 이하 알.쓸.신.약]은 치료제에 대해 '환자의 시각'에서 질문을 만들고, 제약사 관계자나 관련 의사에게 답변을 듣는 코너입니다. 답변 내용은 최대한 쉽게 해설하기 위해 일부 각색될 수 있습니다.
◆ 더 나은 효과 위한 `인슐린 강화요법`, '치료 순응도'가 핵심
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당뇨병 환자들은 무엇보다 '혈당 관리'가 중요하다. 이 혈당 조절을 제대로 한다면, 심혈관질환, 신장질환 등의 합병증 예방 뿐 아니라 사망률을 낮출 수 있다.
하지만 당뇨병 환자들은 복용, 투여해야 하는 약물이 많고 투여 방법이 복잡해 질환 관리에 어려움을 겪는다. 또 평생 관리가 필요하기 때문에 비교적 '치료 순응도'가 떨어지는 편이다. 치료 순응도는 질병의 경과와 장기적인 예후에 영향을 미친다.
이 치료 순응도를 높이기 위해, 당뇨병 치료제도 많은 발전을 해왔다.
`인슐린`은 가장 오래도록, 장기간 안전하게 혈당을 관리할 수 있는 치료제다. 여러 당뇨병 치료제 중에서도 인슐린은 뛰어난 혈당 조절 효과를 보인다.
`인슐린`은 포도당을 체내의 세포 속으로 들어가게 해 에너지를 만드는 연료로 사용하게 하는 필수적인 호르몬이다. 따라서 인슐린을 스스로 만들어 공급할 수 없는 당뇨병 환자는 인위적으로 체외에서 인슐린을 공급해 줘야 한다.
인슐린 치료를 받는 당뇨병 환자들은 혈당 조절을 위해 1일 1회 기저 인슐린을 사용하며, 식후 높아지는 혈당을 조절하기 위해 식사 인슐린을 주사를 추가하는 기저-식사(Basal-Bolus) 요법을 필요로 하기도 한다.
인슐린 치료는 초기부터 적극적으로 시작하는 것이 좋다. 인슐린은 베타 세포를 보존해 주는 역할 뿐만 아니라, 혈당을 효과적으로 관리하면서 당뇨병 합병증의 발병을 예방하고 늦추는데 도움이 된다. 당뇨병 진료지침에서도 혈당 조절이 심하게 되지 않는 환자에게는 처음부터 인슐린 치료를 권고할 정도.
그러나 인슐린 주사제에 대한 환자들의 잘못된 인식과 불편한 투여 방법, 투여 시간 준수, 저혈당 발생 등의 장애 요인은 치료의 걸림돌으로 작용하고 있다.
더군다나 기저 인슐린만으로 목표 혈당에 도달하지 못해 별도로 인슐린을 추가하는 기저-식사(basal-bolus) 요법은 더욱 까다롭다. 기저 인슐린 1회에 식사 인슐린을 1~3회 추가해야하기 때문. 하루 최대 4회 이상의 인슐린 투여가 필요한 기저-식사 요법은 주사 횟수가 증가로 더욱 번거롭게 여겨지곤 한다.
또한 식사 인슐린은 식사량에 따라 용량이 달라지고 식사 속도를 정확히 예측해 투여해야 한다. 바쁜 일상에서 투여 시간을 맞추기도 쉽지 않다.
이러한 상황에서 당뇨병 환자들의 갈증을 해소해 줄 수 있는 인슐린 치료제가 `복합제`로 등장했다. 이 업그레이드된 복합제는 기존 혼합형 인슐린 대비 적은 용량으로 대등한 당화혈색소 감소효과와 낮은 저혈당 발생률을 보인다.
대표적으로 노보 노디스크의 `리조덱`은 초지속형 차세대 기저 인슐린과 식사 인슐린을 한 펜에 담았다. 펜 하나로 공복 혈당과 식후 혈당을 모두 조절할 수 있어 환자들의 편의성을 높인 제품이다.
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Q. 최근 의사로부터 혼합형 인슐린을 제안받았습니다. 혼합형 인슐린이 정확히 무엇이며 어떤 경우에 사용하나요?
이기영 교수(가천대 길병원 내분비대사내과) = 인슐린은 얼마나 오래 약효가 지속되는지에 따라 초속효성, 중간형, 지속형으로 분류할 수 있습니다.
종류에 따라 작용시간, 최대효과 시간, 지속시간이 다르게 나타나기 때문에 각 환자의 상태나 선호도에 따라 인슐린의 종류를 선택합니다.
지속형 인슐린은 약효가 오랫동안 일정하게 유지되는 인슐린으로, 공복 혈당을 조절해 하루 동안 일정한 인슐린 농도를 유지하기 위해 사용됩니다.
초속효성과 속효성은 빠르게 약효가 발현됩니다. 식후 혈당 상승을 억제하기 위해 주로 식전이나 식사 직후에 투여되는 인슐린입니다. 지속형 인슐린만으로 식후 고혈당이 충분히 조절되지 않는 환자의 경우, 식사 인슐린을 추가 투여해 인슐린을 강화합니다.
혼합형 인슐린은 식사 인슐린과 그 일부에 프로타민 단백질을 결합시켜 중간형으로 전환한 인슐린을 뜻하며 혼합비율에 따라 다르게 선택할 수 있습니다.
최근에는 기저 인슐린과 식사 인슐린을 복합해 만든 기존보다 업그레이드된 복합제가 개발되기도 했습니다.
이 복합제는 기저 인슐린만으로는 혈당 조절이 안 되는 경우, 기저 인슐린으로 혈당 조절은 되지만 저혈당 발생률이 높은 경우, 상대적으로 적은 양의 인슐린 투여를 원하는 경우, 그리고 불규칙한 생활로 인해 투여 유연성을 원하는 환자들에게 권장합니다.
Q. '공복혈당'과 '식후혈당'이 무엇인가요?
이기영 교수 = 혈당 조절은 당뇨병 관리에 있어 가장 중요합니다. 혈당을 조절해 심혈관질환, 신부전, 신경합병증 등 각종 합병증을 줄이는 것이 당뇨병의 치료 목표입니다.
이상적인 혈당 관리를 위해서는 공복 혈당, 식후 혈당, 당화혈색소(HbA1c)의 세 요소가 이상적으로 조절돼야 합니다.
공복 혈당은 평소 체내에서 안정적으로 유지되는 상태의 혈당을 뜻합니다. 쉽게 말해 식후 8시간 이상이 지난 후의 혈당입니다.
식후 혈당은 식사 후 4~6시간까지의 혈당입니다. 일반적으로 우리가 식사를 하게 되면 섭취한 탄수화물로 인해 혈액 속의 포도당의 농도가 식사 후 30~60분에 절정을 이뤄요. 그리고 2시간 후에는 정상 혈당으로 돌아옵니다.
당뇨병 환자들에게서는 공복 혈당 80~130mg/dL, 식후 2시간 혈당 180mg/dL 미만, 당화혈색소 6.5% 미만을 목표 혈당으로 설정하고 있습니다.
Q. '혼합형 인슐린'이 필요한 경우는 더 심각한 수준의 당뇨병 환자인가요?
이기영 교수 = 혼합형 인슐린을 사용한다고 해서 '당뇨병이 심한 환자'로 분류하긴 어렵습니다.
기저 인슐린만으로 부족한 환자들에게 기저-식사 요법 혹은 혼합형 인슐린이 사용될 뿐, 환자의 상황에 따라 처방은 달라질 수 있습니다.
그러므로 혼합형 인슐린을 사용한다고 해서 항상 더 심각한 수준의 당뇨병은 아닙니다.
Q. 공복 혈당과 식후 혈당을 모두 잡으려면 약을 보통 2개(기저-식사)를 투여해야 하나요?
이기영 교수 = 인슐린은 혈당 조절 효과가 뛰어난 치료제로 환자의 상태에 따라 초기부터 사용이 가능합니다.
제2형 당뇨병에서 인슐린 치료를 시작할 경우, 기저 인슐린으로 인슐린 치료를 시작하게 됩니다.
하지만 이 기저 인슐린만으로 혈당이 충분히 조절되지 않는다면, 식사 인슐린을 추가하는 인슐린 강화요법이 필요합니다. 다시 말해 기저 인슐린 치료로 공복 혈당은 목표치에 도달했으나 당화혈색소(HbA1c)가 높은 경우죠.
이와 같이 기저 인슐린과 식사 인슐린을 병용 투여하는 것을 기저-식사(basal-bolus) 인슐린 요법이라고 합니다.
Q. 약 2개(기저-식사)를 투여한다면 같은 시간에 동시에 주사하나요?
이기영 교수 = 기저 인슐린과 식사 인슐린은 각각 공복 혈당과 식후 혈당 관리를 위해 투여되는 인슐린입니다. 그러므로 투여 목적이 다릅니다. 더불어 약효 발현 시간도 달라요.
그렇기 때문에 두 약을 동시에 투여해서는 안됩니다.
기저 인슐린은 하루 중 어느 때나 하루 한번 투여하면 되지만 가급적 같은 시간에 투여를 진행합니다.
반면 식사 인슐린은 식후 급격하게 오르는 혈당을 조절하기 위해 1~3회 식사나 간식 전에 투여해야 합니다.
Q. 새로운 인슐린 복합제가 나왔다고 하는데, 어떤 점이 좋아졌나요?
이기영 교수 = 그동안은 식사 인슐린과, 그 일부에 프로타민 단백질을 결합시켜 중간형으로 전환한 인슐린 복합제가 있었습니다.
그런데 최근에는 기존과는 달리, 새로운 기전은 아니지만 기저 인슐린과 식사 인슐린을 한 펜에 섞은 복합제가 나왔습니다. 덕분에 환자의 편의성이 크게 올라갔죠.
한 예로 과거, 기저 인슐린만으로 혈당이 충분히 조절되지 않는 환자는 식사 인슐린을 별도로 투여해야만 했어요. 기저-식사 인슐린 요법을 사용하는 환자들의 주사 횟수는 보통 하루 4~5회로, 하루에도 몇 번씩 잊지 않고 제시간에 인슐린을 투여해야 합니다. 또한 식사량에 따라 투여 용량이 달라지기 때문에 필요 용량을 정확히 계산해야했고요. 이는 환자들이 혈당 관리에 어려움을 겪는 요인이었습니다.
하지만 기저 인슐린과 식사 인슐린이 함께 구성된 인슐린 복합제는 1일 1회 또는 2회 투여로 기저-식사 인슐린 요법보다 주사 횟수가 적습니다. 주사 횟수는 줄어들었지만, 식후 혈당까지 함께 관리할 수 있기에 환자들의 복약 순응도가 높아졌다는 것이 큰 장점입니다.
Q. 저는 역시 저혈당이 가장 걱정됩니다. 혼합형 인슐린을 쓰는 환자는 저혈당 위험에서 안전할까요?
이기영 교수 = 기존의 혼합형 인슐린은 식사 인슐린의 일부에 프로타민 단백질을 결합시켜 중간형으로 전환한 것입니다. 그래서 사용 전 고루 현탁되도록 위아래로 가볍게 흔들어줘야 합니다.
불충분한 재현탁은 정확한 인슐린 용량 투여에 어려움을 줬는데, 이로 인해 저혈당 발생 위험이 경고되기도 했습니다.
그러나 최근에는 재현탁이 필요 없는 인슐린 복합제가 등장했으며, 임상을 통해 기저-식사 요법과 동일하거나 더 적은 저혈당 발생위험이 확인됐습니다.
◆ `리조덱`, 혼합형 인슐린 치료에 새로운 장을 쓰다
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기존 제품보다 업그레이드된 `리조덱`은 2017년 출시 후 혼합형 인슐린 시장에 새로운 패러다임을 제시했다.
리조덱은 노보 노디스크의 차세대 기저 인슐린과 식사 인슐린을 한 펜에 담은 최초의 인슐린 복합제다.
펜 하나로 공복 혈당과 식후 혈당을 모두 조절할 수 있어 인슐린 강화치료가 필요한 환자들의 편의성을 높였다.
구체적으로 리조덱의 기전을 살펴보면, 투여 시 속효성 식사 인슐린인 '인슐린 아스파트'가 스스로를 분리시켜 빠르게 혈당을 조절한다. 또 기저 인슐린인 '인슐린 데글루덱'이 긴 인슐린 사슬을 형성하는 멀티헥사머(Multihexamer)에서 서서히 방출된다. 이를 통해 24시간 균일한 혈당 조절을 가능하게 하고, 혈당의 변동폭을 최소화한다.
리조덱은 기존 혼합형 인슐린 '노보믹스 30' 대비 더 적은 용량으로 효과와 안전성을 확인했다.
BOOST INTENSIFY PREMIX I 임상은 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 리조덱과 노보믹스 30 1일 2회 투여(아침 식사와 저녁 식사)를 26주간 비교한 연구다.
결과에 따르면, 베이스라인 대비 노보믹스 30 투여군은 HbA1c가 1.3% 감소, 리조덱 투여군은 HbA1c가 1.2% 감소해 유사했다. 이어 리조덱 군에서 확인된 전체 저혈당 발생률은 32% 감소했고, 야간 저혈당 발생률은 73%나 줄었다.
BOOST CHINA 임상에서도 결과는 비슷했다. 이 연구는 한국인과 같이 탄수화물 섭취가 높은 중국인 제2형 당뇨병 환자들을 대상으로 했다는 점에서 의미가 있다.
해당 연구 결과, 리조덱은 노보믹스 30 대비 대등한 당화혈색소 감소 효과를 보인 것은 물론, 전체 확인된 저혈당 발생률은 43%, 야간 저혈당 발생률은 47%나 낮았다.
리조덱은 기존 혼합제 대비 더 적은 주사 횟수로 치료 순응도를 높였으며, 재현탁(re-suspension)이 필요 없어 환자의 편의성을 보장한다. 동시에 보다 정확한 용량 투여가 가능하다.
아울러 매일 같은 시간에 규칙적으로 투여해야 하는 노보믹스와 달리, 4시간의 간격만 유지한다면 주된 식사에 맞춰 투여 시간을 유연하게 변경할 수 있다. 이는 환자의 삶의 질을 높인다.
더군다나 리조덱은 플렉스터치(FlexTouch)주로 제공돼 푸시 버튼이 늘어나지 않아 쉽게 작동된다. 적은 압력으로 버튼 조작이 가능하며, 환자가 편리하게 정확하고 지속적인 용량을 투여할 수 있다.
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Q. 기저 인슐린과 식사 인슐린을 따로 사용하지 않고, 리조덱 1~2회 투여만으로도 혈당 조절 효과가 있을까요?
노보 노디스크 = Step by Step Intensification 임상 연구가 답변이 될 수 있을 것 같습니다. 이는 인슐린 치료요법을 강화해야 하는 제2형 당뇨병 환자를 대상으로, 38주간 리조덱과 기저-식사 인슐린(basal-bolus) 요법을 비교한 연구입니다.
리조덱은 1일 1~2회 투여했고, 기저-식사 인슐린 요법에는 1일 1회 투여하는 인슐린 글라진 U100+, 1일 1~3회 투여하는 인슐린 아스파트가 포함됩니다.
연구 결과, 리조덱이 기저-식사 요법보다 더 적은 주사 횟수와 더 적은 용량으로 당화혈색소 감소 측면에서 비열등성을 보였습니다. 그리고 야간 저혈당 발생 위험을 유의하게 낮췄다는 것이 확인됐습니다.
Q. 리조덱의 '안전성'도 확인됐나요?
노보 노디스크 = 리조덱은 다수의 임상 연구를 통해 저혈당 발생에 대한 안전성 프로파일을 확인한 바 있습니다.
제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 BOOST INTENSIFY PREMIX I 임상에서는 기존 혼합형 인슐린(노보믹스 30)대비 당화혈색소 감소에서 비열등성을 확인했으며 평균 공복혈당 또한 유의하게 감소한 것을 확인했습니다.
이와 함께 노보믹스 30 대비 확인된 전체 저혈당증 위험은 리조덱 군에서 유의하게 32% 더 낮았습니다. 이는 다시 말해, 환자 10명당 노보믹스 30 대신 리조덱으로 1년간 치료 시 확인된 전체 저혈당이 43회 더 적게 발생하는 것을 뜻합니다.
한국인과 같은 아시아인인 중국인 제 2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 BOOST CHINA 임상도 있습니다. 노보믹스 30 대비 평균 공복혈당 수치를 유의하게 줄였으며, 전체 확인된 저혈당 발생률은 43% 감소시켰습니다.
Q. 저는 제 1형을 당뇨병 환자입니다. 1형 당뇨에서도 리조덱 사용이 가능한가요?
이기영 교수 = 1형 당뇨병 환자도 리조덱 사용이 가능합니다. 다만 2형 당뇨병과는 방법이 조금 다릅니다.
1형 환자에서 리조덱의 권장 하루 시작 용량은 총 하루 인슐린 요구량의 60~70%입니다. 그리고 리조덱을 주된 식사와 함께 투여하고 나머지 식사시에는 단시간형/초속효성 인슐린을 추가로 투여해야 합니다.
이처럼 1형과 2형 당뇨병 치료방법이 다른데에는, 역시 기전이 다르기 때문이겠죠.
일반적으로 췌장에서 인슐린이 전혀 분비되지 않아 발생한 당뇨병을 1형 당뇨병이라 하고, 인슐린 분비 기능은 일부 남아 있지만 여러 가지 원인에 의해 인슐린 저항성이 발생하는 경우를 2형 당뇨병이라고 합니다.
1형 당뇨병은 어린 시절에 발생하는 소아 당뇨병으로 알려져 있으며, 우리나라 당뇨병의 2% 미만을 차지합니다. 주로 사춘기나 유년기에 발생되며, 30세 전에 진단되는 경우가 많지만 성인에서도 나타날 수 있습니다.
1형 당뇨병은 인슐린이 전혀 분비되지 않기 때문에 외부에서 인슐린을 주입하는 인슐린 치료가 필수적입니다. 만약 인슐린 치료를 받지 않을 경우에는 고혈당이 악화돼 당뇨병성 케톤산혈증을 동반한 급성 합병증이 나타날 수 있습니다.
그런데 한국인의 대부분은 제2형 당뇨병입니다. 보통 40세 이상 연령에서 발생되지만 그 보다 젊은 연령에서도 발생할 수 있습니다. 2형 당뇨병 환자는 비만하거나 과체중을 보이는 경우가 많으며 유전적 성향이 강하고, 1형 당뇨병과 달리 가족력이 흔합니다. 잘못된 생활습관에서 기인된 비만과 같은 환경적 원인이 복합적으로 작용하기도 합니다.
Q. 리조덱과 함께 다른 경구용 약제의 병용이 가능한가요?
노보 노디스크 = 네, 제2형 당뇨병의 경우 리조덱은 다른 경구용 항당뇨병 약제와도 병용이 가능합니다.
Q. 리조덱 투여를 잊었을 경우, 이후 투여는 어떻게 하면 되나요?
이기영 교수 = 만약 투여하는 것을 잊은 경우, 해당 날의 다음 번 주된 식사와 함께 리조덱을 투여하고 그 이후에는 평소 투여 일정을 재개하면 됩니다.
일정한 시간마다 투여해야 하는 기존 인슐린과는 다르게, 리조덱은 필요에 따라 더 여유 있게 투여가 가능합니다. 시간의 유연성을 갖고 있는 셈이죠. 주된 식사와 함께 투여한다면 리조덱을 보다 탄력적으로 조절할 수 있습니다.
Q. 현재 기저 인슐린과 식사 인슐린을 따로 투여 중인데요, 리조덱으로 바로 스위칭해서 사용할 수 있나요?
노보 노디스크 = 가능합니다. 일반적으로 기저 인슐린의 단위와 같은 단위로 시작하게 됩니다.
다만 환자마다 필요로 하는 인슐린 용량이 다를 수 있기 때문에, 반드시 보건의료 전문가와 상담하시길 바랍니다.
Q. 리조덱은 급여가 되고 있습니까?
노보 노디스크 = 네, 리조덱은 국내에서 2017년 9월 보험급여를 받았습니다. 리조덱의 보험급여 기준은 100단위/밀리리터 당 1만 6,876원입니다.
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비*2020.06.11 19:04:29
당뇨병에 관한 자료를 찾아보다 보게 되었습니다. 자세한 정보 감사합니다!
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