[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 성인 10명 중 1명은 일생동안 한번 이상의
우울증(Depression)을 경험한다.
우울감을 포함한 증상이 2주 이상 지속되면서, 상당한 체중의 증가/감소, 불면증이나 과민증, 피로나 에너지 손실, 집중력 및 사고력 저하 등을 경험한다면 우울증, 우울장애로 진단된다.
주요 우울장애(MDD: Major Depressive Disorder)는 심리사회적 치료와 약물 치료로 증상을 경감시킬 수 있다.
하지만 충분한 기간 동안 적절한 용량의 경구용 항우울제를 두 가지 이상 복용하고도 증세가 개선되지 않는
`치료 저항성 우울증(TRD: Treatment-Resistant Depression)`도 있다. TRD는 전체 주요 우울장애 환자의 3분의 1을 차지할 정도.
안타깝게도 이 치료 저항성 우울증을 갖고 있는 환자에게는 별다른 치료옵션이 없었다.
얀센은 이 부분에 주목했다. 지난 6월 23일자로 국내 허가를 받은
`스프라바토 나잘스프레이(에스케타민염산염, Esketamine Hydrochloride)`는 이러한 배경 아래 탄생한 약이다.
스프라바토는 비강 분무용(Nasal Spray)이기 때문에, 경구용 치료제보다 빠르고 높은 수준으로 우울 증상을 개선시킨다. 또한 치료 저항성 우울증 환자에서 표준 치료법(Standard of Care, SOC)보다 빠르고 강력하며 지속적인 효능을 보였다.
[알아두면 쓸데있는 신기한 약 이야기]에서는 치료 저항성 우울증 분야에서 최초, 주요 우울장애 분야에서는 30여년 만에 처음으로 허가받은 신약
'스프라바토'에 대해 알아본다.
*[알아두면 쓸데있는 신기한 약 이야기, 이하 알.쓸.신.약]은 치료제에 대해 '환자의 시각'에서 질문을 만들고, 제약사 관계자나 관련 의사에게 답변을 듣는 코너입니다. 답변 내용은 최대한 쉽게 해설하기 위해 일부 각색될 수 있습니다.
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우리나라 주요 우울장애 환자는 연평균 약 7%씩 증가하는 것으로 조사됐다.
그런데 우울장애 환자 3명 중 1명은 기존 우울증 치료약에 반응하지 않는 `치료 저항성 우울증` 환자인 것으로 추정된다.
`치료 저항성 우울증`은 적정 기간 동안 두 가지 이상의 경구용 항우울제 치료제를 복용했음에도 치료 반응이 없는 상태를 뜻한다.
치료 저항성 우울증 환자는 치료 실패 후 다음 단계로 치료를 받게 되는데, 2차 치료 31%, 3차 14%, 4차 13% 순으로 회복률이 크게 감소하는 것으로 나타났다.
기존 항우울제에 적절하게 반응하지 않는 치료 저항성 우울증 환자는 좌절, 절망, 공포 와 같은 부정적인 감정 상태를 경험한다.
이러한 부정적 경험을 겪은 환자는 기존 치료의 순응도가 떨어져 치료 효과가 약화될 가능성이 있으며, 치료 순응도가 높은 주요 우울장애 환자보다 자살 위험이 7배, 일반인보다 자살 위험이 약 20배 높은 것으로 나타났다.
환자의 이러한 감정이 심화되거나 장기화될 경우, 보호자의 심리적∙경제적 부담도 증가하면서 이중고를 겪게 된다.
우울 증상이 호전되지 않아 약제의 종류가 늘어나고, 복용 기간이 연장되면 치료 비용도 증가한다. 이는 환자와 보호자에게 큰 경제적 부담으로 작용한다.
실제로 한국의 치료 저항성 우울증 환자는 5배 이상의 의료비를 지출하고 있으며, 입원 가능성이 더욱 높고, 연령이 증가할수록 병원 관련 지출액이 늘어나는 것으로 보고된다.
아울러 치료 저항성 우울증 환자는 주요 우울 장애 환자 대비 심장병, 당뇨병 등 동반질환 발생 빈도가 더 높은 것으로 알려져 있다.
일반적으로 기존 경구용 항우울제 복용 시, 체내에서 유효한 반응이 나타나기까지 약 42일이 소요된다. 이에 기존 주요 우울장애 치료 시에는 최대 6-8주 동안 약물을 서서히 증량해 유지하면서 경과를 지켜보는 'Start low and go slow' 접근법이 주로 사용돼 왔다. 이는 경우에 따라 치료를 시작한 후에도 환자가 효과를 보지 못하는 이유가 될 수 있다.
그러나 최근 치료 지연이 무증상 완화 및 기능 회복 가능성을 낮추고 증상 완화까지의 시간을 늘릴 수 있다는 연구 결과가 보고됐다. 따라서 우울증은 '신속한 치료'가 강조되기 시작했다.
최근의 치료 가이드라인에서는 약물치료를 시작한 후 3-4주 이내에 평가해 대응을 하는 것을 권장한다. 치료 초기에 증상이 개선되지 않을 시 의료진의 판단에 따라 치료법을 수정할 수 있다.
무엇보다 치료 저항성 우울증은 신속하게 치료법을 변경하는 것이 기존 항우울제 치료 보다 효과적이라는 의견이 모아졌다.
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Q. 일반적으로 '우울장애'는 어떤 상태를 의미하나요?
한창수 교수(고려대학교 구로병원 정신건강의학과) = 미국 정신의학협회(ASA)에서 발행하는 정신질환 진단 및 통계 매뉴얼 최신개정판(약칭 DSM-5)을 살펴보겠습니다.
① 우울함(소아 및 청소년의 경우 과민한 기분) ② 흥미, 즐거움 저하 ③ 체중감소나 체중증가, 거의 매일 나타나는 식욕감소나 증가 ④ 불면이나 과다수면 ⑤ 정신 운동성 초조나 지체(좌불안석 또는 처진 느낌) ⑥ 피로 또는 활력 상실 ⑦ 무가치감, 과도하거나 부적절한 죄책감 ⑧ 사고력이나 집중력 감소, 판단력 저하 ⑨ 반복되는 죽음에 대한 생각, 반복되는 자살에 대한 생각 또는 자살 기도나 수행에 대한 계획 등 이 중 5가지 이상이 연속 2주 간 거의 매일 지속됐을 때 주요 우울장애로 진단합니다. 특히, 우울함이나 흥미, 즐거움 저하 중 적어도 한 가지 증상은 포함돼야 합니다.
주요 우울장애의 핵심 증상은 감정 증상, 신체 증상, 그리고 그로 인한 기능 저하로 구분됩니다.
감정 증상은 주로 우울감, 흥미없음, 죄책감, 무가치함이며, 신체 증상은 체중 및 식욕의 변화, 수면 장애, 불안, 초조가 해당됩니다.
기능 저하란 기력 저하, 피로감, 집중력 감소이며, 이것이 비관적인 사고방식으로 이어진다는 점이 우울장애의 핵심적 증상들입니다.
Q. 그럼 우울장애는 어떻게 치료하나요?
한창수 교수 = 우울증 치료의 목적은 우울 증상이 완전히 소실됐거나 조절되는 것뿐 아니라, 몇 가지 조건이 충족돼야 합니다.
불안이나 통증과 같은 잔류 증상이 해소됐는지, 약물 또는 상담치료에 대한 빠른 반응과 회복(관해)이 이뤄졌는지, 치료에 대한 좋은 순응도 및 유지기간을 유지했는지, 일터와 학교로 빠르게 복귀했는지, 안정되고 친밀한 인간관계를 유지하게 됐는지, 사회경제적으로 독립된 생활이 가능했는지, 환자 스스로 내적 성찰이 가능한 상태가 됐는지 등의 조건이 충족됐을 때, 우울장애가 치료됐다고 할 수 있습니다.
이러한 목표 달성을 위해 환자별 정확한 진단에 따른 치료 계획을 수립합니다. 그리고 상담치료와 약물치료를 기본으로 진행합니다.
증상에 따라 세부 치료 전략과 치료 과정이 달라질 수 있습니다. 운동요법이나 음악치료요법, 광(Light)치료, 전기자극요법(ECT) 등이 사용되기도 하고요.
우울장애 치료는 우선 약물치료를 통해 우울로 인해 발생한 신경계의 염증을 가라앉히고, 상담치료를 통해 심리적 건강을 회복하는 것까지 고려합니다.
Q. 우울증은 약을 먹기만 하면 나아지나요?
한창수 교수 = 우울증의 약물치료는 여러 사항을 고려해야 합니다. 최근에는 증상의 특성 뿐 아니라 과거력, 공존질환, 체력, 나이, 가족력 등을 고려하고 있어요. 또한 약물유전체학적 근거에 따라 치료제를 선별해 처방이 이뤄지고 있습니다.
우울장애는 치료를 중단할 경우 언젠가는 재발하게 되며, 재발할 때마다 이전 발병 때 보다 증상이 더욱 심해집니다.
그러므로 우울장애 치료 시에는 치료를 중단하지 않고 증상이 완전히 없어질 때까지 지속해야 합니다.
약물치료를 기반으로 설명하자면, 경구용 항우울제를 최소 2주에서 보통 6주 이상 복용해야 신경의 손상으로 인한 염증이 치유가 됩니다.
따라서 환자들에게 치료 초기부터 이러한 과정을 자세하게 미리 설명하는 것이 중요합니다.
Q. '치료 저항성 우울증'은 어떤 상태를 의미하나요?
한창수 교수 = 치료 저항성 우울증은 주요 우울장애(MDD: Major Depressive Disorder) 환자가 최소 2개 이상의 다른 경구용 항우울제 치료제를 적정 용량, 적정 기간동안 복용했음에도, 적절히 반응하지 않는 경우를 의미합니다.
기존 항우울제에 적절하게 반응하지 않는 치료 저항성 우울증은 매우 위험합니다. 주요 우울장애 환자보다 자살 위험이 7배 높으며, 고혈압이나 당뇨병, 심장병과 같은 질환의 발생 위험도 2-3배 가량 높거든요.
따라서 정신건강의학 전문의조차 치료에 어려움을 느낄 수 있고, 사회 전체의 보건경제학적 측면에서도 부담이 큰 환자군이라 할 수 있습니다.
Q. 치료 저항성 우울증은 그만큼 치료하기 어려운가요?
한창수 교수 = 네, 그렇습니다. 치료 저항성 우울증 환자는 심한 우울증이 오래 지속됐거나 혹은 반복적으로 지속된 상태이기 때문입니다. 그만큼 생물학적인 신경염증이 오래 지속되고 있다고 보면 됩니다.
치료 저항성이라는 말이 의미하는 것처럼, 주요 우울장애 환자보다 증상의 정도가 위중한데다 자살 위험이 동반될 수 있습니다.
Q. 환자나 의사 모두 치료 저항성 우울증 치료에 접근할 때 부담이 상당할 것 같아요.
한창수 교수 = 치료 저항성 우울증 환자는 여러 종류의 경구용 항우울제를 복용해 본 과거력이 있고, 우울증 치료에 오랜 시간이 소요됐을 겁니다.
이 과정을 거쳤음에도 증상이 호전되지 않았기 때문에 치료 과정에 비교적 부정적일 가능성이 많습니다. 또한 이미 2가지 이상의 치료제를 복용하고 있기 때문에 치료 비용에 대한 부담도 크겠죠.
치료 자체에 대한 실망을 많이 겪으면 치료에 대한 신뢰나 순응도 수준도 높지 않습니다.
의료진도 치료에 더욱 부담을 느끼게 됩니다. 전문의로서 가장 힘든 점은 거듭된 치료 과정 가운데 환자가 호전되지 못하고 괴로워하는 것을 볼 때입니다.
치료 저항성 우울증 환자의 경우 아무리 좋은 경구용 항우울제를 사용하더라도 그 약물로 인한 효과를 나타내는 비율이 14% 정도에 불과합니다. 치료제 선택을 위한 여러가지 고려사항을 감안하면 적절한 치료법 찾기가 매우 어렵죠.
환자가 겪고 있는 고통을 고려한다면, 의료진 입장에서도 빠른 치료 반응(Rapid Response)을 이끌어 내야 하며, 자살 위험을 없애야(Remove Suicidal Risk) 하기 때문에 치료에 더욱 신중한 편입니다.
◆ `스프라바토 나잘스프레이`, 의미있는 근거
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우울장애 환자의 1/3 정도를 차지하는 '치료 저항성 우울증'에는 새로운 치료옵션이 절실했다.
하지만 `스프라바토 나잘스프레이(Spravato Nasal Spray, 에스케타민 하이드로클로라이드)`가 한국에 도입되면서, 기존 우울증 치료제로도 효과를 보지 보지 못한 환자들에게 기회가 생겼다.
`스프라바토`의 주 성분인 `에스케타민`은 뇌에서 NMDA 수용체로 불리는 글루탐산염 수용체의 활동을 조절함으로써 뇌의 신경세포(시냅스) 연결을 회복시킨다. 이를 통해 시냅스의 활동을 활발하게 해 우울증 증상을 개선한다.
또한 스프라바토는 특수 설계된 일회용 비강 분무용(Nasal Spray) 치료제로, 비강내 혈류로 흡수돼 빠르게 우울 증상을 개선한다.
스프라바토의 효능은 약 8년 간 최소 2가지 이상의 항우울제에 반응하지 않은 중증 우울장애 환자 1,709 명을 대상으로 한 단기 및 장기 임상으로 구성된 3상 임상시험으로 입증됐다.
18세 이상 65세 미만의 치료 저항성 우울증 환자를 대상으로 한 단기 임상 연구(TRD 3002)에서, 스프라바토와 경구용 항우울제를 병용 투여한 환자군에서는 치료 후 28일이 경과한 시점까지 우울증 평가 척도인 몽고메리-아스버그 척도(MADRS) 총점이 대조군 보다 4점 더 유의하게 감소한 것으로 나타났다.
치료 후 스프라바토 투여 환자의 69.3%가 치료에 반응을 나타냈고, 52.5%의 환자들이 관해(remission)된 상태를 보였으나, 위약군은 반응 및 관해를 보일 확률이 각각 52%, 31%로 나타났다.
장기 임상 연구(TRD 3003)에서 지속적으로 스프라바토와 경구용 항우울제를 함께 투약한 치료군은 위약 및 경구용 항우울제를 투약한 치료군 대비 우울증 재발 가능성이 적은 것으로 나타났다.
공개 유도기 종료 시, 환자의 52%가 관해(remission)를 나타냈고, 환자의 66%가 안정적인 반응을 보였다.
스프라바토를 경구용 항우울제와 함께 사용할 때 관찰된 이상반응은 일시적 해리증상, 어지러움, 메스꺼움, 미각 이상 등이었다.
스프라바토는 등록된 의료기관에서 의료 전문가의 관찰 하에 투여해야 하며 투여 후 최소 2시간 동안 환자를 모니터링 해야 한다.
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Q. `스프라바토`는 경구제가 아니라 비강 스프레이 형태입니다. 의미가 있는 제형 변화인가요?
한국얀센 = 스프라바토의 가장 큰 특징은 비강에 분무하는 형태라는 것입니다. 그래서 약제의 흡수와 작용이 빠르게 일어나죠.
비강 스프레이는 알약을 경구로 복용하는 것 보다 흡수가 용이하며, 빠르고 높은 수준으로 우울 증상을 개선시킬 수 있습니다. 또 간 또는 신장 등 신진대사에 특별한 영향을 주지 않습니다.
주요 우울장애는 치료를 시작한 지 3-4주 이내에 빠른 대응이 필요합니다. 특히 치료 저항성 우울증 환자의 경우, 신속하게 치료법을 변경하는 것이 기존 항우울제 치료 지속보다 효과적입니다.
Q. 단기 임상 3상 시험인 'TRD 3002' 연구결과에 대해서 설명해 주세요.
한국얀센 = 스프라바토의 임상적 효능과 안전성은 치료 저항성 우울증으로 진단된 1,709명의 환자에서 수행한 5개의 3상 임상연구(3개의 단기 연구 및 2개의 장기 연구) 및 1개의 2상 용량연구(dose ranging study)로부터 평가됐습니다.
이 가운데 TRD 3002는 성인 TRD 환자에서 스프라바토와 경구 항우울제의 병용요법의 효능 및 안전성을 경구 항우울제 단독요법과 비교한 연구입니다. 성인 TRD 환자 223명을 대상으로 단기간(24시간~28일) 진행된 급성(acute) 3상 임상입니다.
스프라바토와 경구 항우울제 투여군은 114명, 위약 및 경구 항우울제 투여군은 109명이었으며, 스프라바토 투여군 중 32%가 임상시험 전 3가지 이상의 항우울제를 복용했습니다.
임상 결과, 스프라바토 병용 치료군에서 더 우수한 수준의 증상 개선 효과가 나타났으며 안전성 또한 경구 항우울
제 대비 우수한 것으로 확인됐습니다.
Q. TRD 3002 연구 중, 스프라바토와 경구용 항우울제 투여군에서 나타난 특징은 무엇인가요?
한국얀센 = 스프라바토와 경구 항우울제 투여군과 위약 및 경구 항우울제 투여군 모두 24시간 후부터 증상개선이 나타났으나, 스프라바토 치료군에서 더 우수한 수준의 증상 개선 효과가 있었습니다.
스프라바토 치료 후 28일이 경과한 시점까지 몽고메리-아스버그 우울증 평가척도(MADRS) 총점이 4점 수준으로 유의하게 감소한 것으로 나타났습니다.
치료 후 스프라바토 투여 환자의 69.3%가 치료에 반응을 나타냈고, 52.5%의 환자들이 관해(remission)된 상태를 보였습니다. 반대로 위약군은 치료 반응률 및 안정된 상태를 보일 확률이 각각 52%, 31%로 나타났습니다.
Q. 장기 임상 3상 시험인 'TRD 3003' 연구결과에 대해 설명해 주세요.
한국얀센 = TRD 3003은 16주 간 스프라바토와 경구 항우울제 병용 투여 후 관해(remission)된 상태를 보인 성인 치료 저항성 우울증(TRD) 환자를 대상으로, 치료를 지속할 경우 효과가 유지되는지를 평가한 연구입니다. 장기 무작위배정, 양측 눈가림, 평행군, 활성약 대조, 다기관, 재발예방 연구입니다.
임상시험 결과, 스프라바토 치료군은 위약 및 경구 항우울제 치료군 대비 우울증 증상 재발 가능성이 더 지연됐으며 재발 경험률 역시 낮은 것으로 나타났습니다.
본 연구에 직접 등록된 환자는 437명, TRD 3001에서 이전된 환자가 150명, TRD 3002에서 이전된 환자가 118명으로 총 705명의 환자가 등록됐습니다.
안정적인 관해(remission)는 최적화 단계의 마지막 4주 중 최소 3주 동안 MADRS 총점 12점 이하로 정의됐습니다. 안정적인 반응은 최적화 단계의 마지막 2주 동안 MADRS 총점이 기준치로부터 50% 이상 감소됐으나 안정적인 관해 상태는 아닌 것으로 정리됐습니다.
지속적으로 스프라바토와 경구 항우울제를 함께 투약한 치료군은 위약 및 경구 항우울제를 투약한 치료군 대비 우울증 재발 가능성이 적은 것으로 나타났습니다.
공개 유도기 종료 시, 환자의 52%가 관해(remission)를 나타냈고, 환자의 66%가 안정적인 반응을 보였습니다.
스프라바토 투여 시 일시적인 혈압 상승이 나타났으나, 보통 1시간 30분 내 정상 범위로 돌아왔습니다.
Q. TRD 3003 연구에서 항우울 효과가 유지되는 것 외에 살펴본 평가지표가 있나요?
한국얀센 = 스프라바토와 경구용 항우울제를 병용해 안정적으로 관해가 이뤄진 환자에 주목할 필요가 있습니다.
이들은 위약과 경구용 항우울제를 병용 투여한 환자에 비해 우울 증상의 재발 가능성이 약 51% 감소하는 것으로 나타났습니다.
스프라바토와 경구용 항우울제의 병용요법의 효과는 4개월 이상 일관되게 지속됐습니다.
Q. 우울증 분야 임상시험에서는 '이상반응'도 많이 나타납니다. 스프라바토 역시 임상시험을 통해 여러 부작용이 확인됐습니다. 이 중에는 유체이탈 등 심각한 이상반응도 포함돼 있던데, 치료 효과에는 영향을 미치지 않는 것인가요?
한국얀센 = 스프라바토 나잘스프레이의 임상시험에서 확인된 주요 이상반응은, 단기 임상에서 해리 증상, 어지러움, 메스꺼움, 구토 등이었으며, 장기 임상에서는 미각이상, 현기증, 일시적 지각장애, 졸음, 어지러움, 일시적 혈압 상승 등이었습니다.
스프라바토는 경구용 항우울제와 함께 사용할 경우, 성인 환자에서 관리 가능한 수준의 안전성을 입증 받았습니다.
공인된 의료기관에서 의료 전문가의 충분한 관찰과 지도에 따른다면, 치료효과를 경험하는데 어려움이 없을 것입니다.
Q. 보고된 이상반응들은 대처나 조절이 가능한 수준인가요?
한국얀센 = 현재까지 보고된 이상반응은 성인 환자에서 관리 가능한 수준으로 분류되고 있으며, 투약 및 안전성 관리를 지속하고 있습니다.
진정, 해리 및 오남용으로 인한 위험을 방지하기 위해, 스프라바토는 등록된 의료기관에서 의료 전문가의 관찰 하에 투여해야 합니다. 그리고 투여 후 최소 2시간동안 환자를 모니터링 해야 합니다.
Q. 스프라바토 투약 시 주의할 점이 있다면 무엇인가요?
한국얀센 = 권장되는 투여 용량과 용법, 치료 일정을 정확히 준수하는 것이 중요합니다.
스프라바토는 28mg의 일회용 비강 스프레이로 구성돼 있으며, 권장되는 용량은 56mg(디바이스 2개), 또는 84mg(디바이스 3개)입니다. 단, 만 65세 이상 환자 대상 첫 권장 투여 용량은 28mg(디바이스 1개)입니다. 각 기기 사용 시 5분 간의 휴식이 필요합니다.
스프라바토는 등록된 의료기관에서 의료 전문가의 감독 하에 환자가 직접 투여합니다. 의료 전문가는 환자에게 스프라바토의 투여량 및 투여 시기에 대해 설명하고, 환자가 스프라바토를 사용한 후 의료 전문가는 최소 2시간 동안 환자를 관찰해야합니다. 이후 환자가 귀가할 준비가 됐는지 결정하게 됩니다.
일부 환자는 스프라바토를 투여한 후 구역질이 나거나 구토할 수 있는데, 투여 전 최소 2시간 전부터 음식을 먹지 않으며, 투여 최소 30분 전에는 물이나 음료를 마시면 안 됩니다.
그리고 약물 투여 전 1시간 이내에 다른 비강 분무용 제제를 분무하지 않아야 합니다. 스프라바토를 투여한 후에는 충분한 휴식을 취하고, 다음날까지 운전 및 기계 작동 등 주의력을 요하는 행동을 하지 않는 것이 원칙입니다.
Q. 치료 저항성 우울증 환자가 많다면, 스프라바토의 필요성은 분명한 것 같습니다. 우울증 치료제의 급여는 잘되는 편인가요?
한국얀센 = 스프라바토는 지난 6월 식약처로부터 최소 2개 이상의 다른 경구용 항우울제에 적절하게 반응하지 않는 성인의 중등도에서 중증의 주요 우울장애(치료 저항성 우울증) 치료로 허가받았습니다. 경구용 항우울제와 병용해 사용하는 용법입니다.
앞으로 한국에서 치료 저항성 우울증 환자에게 스프라바토를 널리 사용할 수 있게 되기를 기대합니다.
Q. 스프라바토와 같은 용법/주의사항을 가진 치료제가 한국의 우울증 환자들에게 필요했던 옵션인가요?
한창수 교수 = 치료 저항성 우울증 환자들은 주요 우울장애 환자들에 비해 증상이 호전될 가능성이 낮은 편입니다.
그런데 스프라바토는 24시간 내로 신속하게 효과가 발현된다는 점이 아주 중요한 특징인 것으로 보입니다.
아울러 주사제가 아닌 비강 분무용(nasal spray) 제형이어서 투약 시 부담이 덜하다는 점, 자살에 대한 생각이 상당부분 감소한다고 하는 점, 우울 증상의 재발률을 낮출 수 있다는 점은 한국의 우울증 환자에게 매우 중요한 치료적 혜택이 될 것이라 봅니다.
다만 스프라바토는 투약 시 모니터링이 필요합니다. 대부분의 국내 병원급 의료기관에는 주사제 투약을 위한 시설이 이미 갖춰져 있으므로 비강 분무용 치료제 투약에 대한 부담은 오히려 적을 수 있겠습니다.
그리고 모니터링은 각 병원의 의료진이 적절하게 판단해 조치할 수 있는 영역이라 생각됩니다.
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