[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자]
"전이성 유방암 환자를 대상으로 한 1, 2차 요법 임상시험에서 전체 생존율의 유의미한 연장 효과를 볼 수 있다는 것은 대단한 일이다. 유방암 분야 연구자들이 오랫동안 볼 수 없었던 데이터다."
프랑크푸르트 대학 교수이자 독일 유방암그룹(The German Breast Group)의 의장인 시빌라 로이블 교수가 CDK 4&6 억제제를 기반으로 한 연구인 MONARCH 2 와 MONALEESA 3의 결과를 두고 한 말이다.
로이블 교수의 말처럼, 난치성 질환인 전이성 유방암 치료 환경에 CDK 4/6 억제제들이 등장하면서 새로운 치료적 변화가 감지됐다.
의료기술과 치료제의 개발로 이제 `전이성 유방암`의 치료 방향은 '생존기간의 연장'과 '삶의 질을 최대한 유지'하는 것에 초점이 맞춰져 있다.
그렇지만 여전히 호르몬 수용체(HR) 양성, 사람 상피세포 성장인자 수용체2(HER2) 음성인 진행성 또는 전이성 유방암 환자들은 계속되는 재발때문에 오랜 항암화학요법을 받아야 하고, 누적 독성과 부작용을 호소하는 경우가 많다.
또 이들 전이성 유방암 환자 중 간 전이, 프로게스테론 수용체 음성, 종양 등급이 높은 경우, 재발 기간이 짧은 경우는 치료 예후가 유독 좋지 않다고 알려져 있다.
이러한 맥락에서 릴리의
`버제니오(아베마시클립)`는 HR+/HER2- 전이성 유방암 환자들의 무진행 생존기간을 월등히 연장시키면서, 삶의 질의 개선이라는 목표를 이뤄냈다. 이는 치료 예후가 나쁠 것으로 예상되는 환자에서도 마찬가지다.
버제니오는 `CDK4/6 억제제`로, 세포 분화와 성장에 관여하는 단백질인 사이클린 의존성 키나아제(CDK) 4/6을 선별적으로 억제해 암세포의 증식을 막는다. 이러한 기전은 아로마타제 억제제, 풀베스트란트와의 병용으로 뛰어난 시너지 효과를 낸다.
버제니오는 MONARCH 2 임상시험을 통해 내분비요법 후 재발/진행된 HR+, HER2- 진행성 또는 전이성 유방암 여성 환자에게 풀베스트란트 병용요법에서 폐경 여부와 관계없이 전체생존율 연장 효과를 입증하며 국내 출시됐다.
[알아두면 쓸데있는 신기한 약 이야기]에서는 '버제니오'가 그 동안 축적해 온 임상적 근거들을 알아본다.
*[알아두면 쓸데있는 신기한 약 이야기, 이하 알.쓸.신.약]은 치료제에 대해 '환자의 시각'에서 질문을 만들고, 제약사 관계자나 관련 의사에게 답변을 듣는 코너입니다. 답변 내용은 최대한 쉽게 해설하기 위해 일부 각색될 수 있습니다.
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'전이성 유방암'은 암이 유방 조직에 발생한 이후, 림프계 및 혈액을 따라 몸의 다른 부위로 옮겨가며 뇌, 폐, 간, 뼈 등 다른 장기로 전이된 상태를 말한다. 전이성 유방암은 완치가 어려운 진행성 질환으로 분류된다.
유방암으로 진단된 환자 중 약 5~10%가 전이성 유방암으로 보고되고 있다.
국내 유방암의 5년 상대생존율은 조기 유방암(1기~3기)에선 90% 수준인 것에 비해, 전이성 유방암(4기)이 될 경우 38.9%로 매우 낮아진다.
이처럼 전이성 유방암은 생존율이 비교적 낮고 완치가 어렵다는 점을 고려해, 환자의 생존기간을 연장시키고 삶의 질을 향상시키는 것이 치료의 목표다.
전이성 유방암을 포함한 유방암 치료는 지금까지 수술, 방사선치료, 항암화학요법, 내분비요법, 표적치료 등이 활용돼 왔다. 치료는 암이 발생했을 때 환자의 연령, 병기(종양의 크기, 림프절 전이 정도, 원격전이 여부), 암의 병리학적 특성, 환자의 심리상태 등이 고려된다.
이 중 내분비요법은 호르몬 치료라고도 불리며 지난 50여년 간 널리 사용돼 왔다. 특히 전체 유방암 중 약 70% 가량을 차지하는 호르몬수용체 양성 및 사람상피세포 성장인자 수용체 2형 음성(HR+/HER2-) 유형에서 '내분비요법'은 1차 치료요법이다.
암 초기에 내분비요법을 시행할 경우 임상적 혜택이 높은 수준인 것으로 알려져 있다.
하지만 많은 환자들이 내분비요법으로 1차 치료를 받은 1년 이후에 암이 진행되는 경험을 하게 된다. 만약 내분비요법으로 관리되지 않는 환자라면, 경우에 따라 전신 부작용이 심하게 발생할 수도 있는 항암화학요법을 사용할 수 밖에 없다.
따라서 HR+/HER2- 유형이면서 치료 예후가 좋지 않은 전이성 유방암 환자에게 '효과적인 치료옵션'이 필요했다.
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Q. '전이성 유방암'은 어떤 상태를 의미하나요?
안희경 교수(가천대 길병원 혈액종양내과) = 전이성 유방암은 암세포가 다른 장기로 전이된 경우를 말합니다. 주로 인체의 핵심장기인 뇌, 폐, 간, 뼈 등에 전이된 경우죠.
병기 상으로는 4기 유방암에 해당되는데, 유방암 병기가 진행되고 있다면 진행성 유방암에 해당됩니다.
전이성 유방암은 대부분 완치되기 어려워 환자들의 부담이 큰 편이에요.
Q. 유방암이 전이됐다면, 일반적으로 생존율은 얼마나 떨어지게 되나요?
안희경 교수 = 국가암정보센터 자료에 따르면 진행성 유방암을 포함한 원격(Distant) 병기로 진단받은 국내 환자군(여성)의 5년 상대 생존율은 38.9%였습니다. 다른 병기인 국한(Localized)과 국소(Regional) 병기의 5년 상대생존율이 각각 98.6%, 91.5%인 것과 비교할 때 크게 차이가 나죠. 이는 곧 전이성 유방암이 위중한 질환임을 의미해요.
같은 전이성 유방암이라 해도 다양한 형태로 발현됩니다. 세부 유형, 전이나 재발 속도, 전이 부위 등에 따라서도 생존율 차이가 있어, 예후가 나쁠 것으로 예측되는 환자의 경우 더 세심한 고려가 필요합니다.
Q. 전이성 유방암 환자 치료는 일반적으로 어떻게 이뤄지나요?
안희경 교수 = 전이성 유방암은 유방 외 장기에도 암이 전이돼 있기 때문에, 전신적 치료가 기본입니다. 전신 치료에는 크게 내분비요법, 항암화학요법, 표적치료제 등을 사용할 수 있어요.
내분비요법은 호르몬을 이용한 방법으로, 호르몬이 생성되지 않게 하거나 작용하지 못하게 만드는 방법입니다. 전이 부위가 광범위하지 않거나 호르몬수용체 양성 유형인 환자에게는 우선 고려해 볼 수 있죠.
항암화학요법은 수술 전에 종양의 크기를 줄이거나, 수술 후에 재발 위험이 높은 환자들, 또는 다른 장기에 암이 전이된 환자를 대상으로 시행합니다. 대개 2가지 이상의 약제를 병합 또는 순차적으로 투여하죠. 아직 많은 항암화학요법제들은 정맥주사로 투여되고, 정상세포와 암세포를 가리지 않고 작용하기에 경우에 따라 전신에 미치는 부작용이 심한 편입니다.
표적치료는 항암화학요법의 한계점을 극복한 새로운 치료법입니다. 유방암 분야에도 이 표적치료제들이 사용되고 있어요. 암 발생과 진행에 관여하는 특정 유전자를 선택적으로 억제시키고자 표적화한 치료법이죠. 이들 요법은 환자의 연령, 병기, 폐경 여부, 암의 병리학적 특성, 환자의 심리상태, 환자의 예후 등을 고려해 달리 사용될 수 있습니다.
Q. 내분비요법은 얼마나 효과가 있나요? 충분한 생존율 연장 효과가 있나요?
안희경 교수 = 국제 가이드라인을 봐도 내분비요법이 전이성 유방암 치료에 먼저 권장돼요. 이는 항암화학요법보다 인체에 미치는 이상반응이 비교적 적기 때문입니다.
내분비요법은 항암화학요법에 비해 독성이 낮은 약제를 장기간으로 사용하는데 좀 더 용이합니다. 하지만 내분비요법은 20% 정도의 환자에서 처음부터 반응하지 않고 내성이 나타나요. 초기에 반응을 보이던 환자의 경우에도 지속적으로 사용하면 결국에는 내성이 나타나곤 해요.
또한 내분비요법 치료제 중 대표적인 타목시펜의 폐경 증상, 혈전증, 자궁내막암 등의 부작용이나 아로마타제 억제제의 관절통, 골다공증 등은 환자의 치료 순응도를 떨어뜨리죠.
따라서 전이성 유방암 치료에는 독성 및 내성의 문제가 적고, 환자의 삶의 질 개선을 도울 수 있는 표적치료제가 필요했습니다.
Q. '버제니오'와 같은 CDK 4/6 억제제는 언제 사용하는 약인가요? 항암제 같은 개념인가요?
안희경 교수 = CDK 4&6 억제제인 버제니오는 전이성 유방암 환자를 위한 표적치료제의 일종이에요.
유방암 중 HR(호르몬 수용체) 양성, HER-2(사람상피세포 성장인자 수용체2형) 음성 유형에 해당하는 진행성 혹은 전이성 유방암 환자를 위한 치료제죠.
현재 우리나라에서는 폐경 후 여성의 일차 내분비 기반 요법으로서 아로마타제 억제제와의 병용요법과, 내분비요법 후 질병이 진행된 경우 풀베스트란트와 병용요법으로 사용이 허가돼 있습니다.
◆ '버제니오'의 임상적 유용성‥일관된 생존연장 효과
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CDK 4/6 억제제인 '버제니오'는 HR+/HER2- 유형의 진행성 혹은 전이성 유방암 환자를 위한 치료제다.
폐경 후 여성의 일차 내분비 기반 요법으로서 아로마타제 억제제와의 병용요법(일차치료요법)과 여성의 내분비요법 후 질병이 진행된 경우 풀베스트란트와 병용요법(이차치료요법)으로 2019년 5월 1일 국내 허가를 받았다. 그리고 2020년 6월 1일부터 건강보험급여를 적용 받게 됐다.
버제니오는 MONARCH 2 임상시험을 통해 내분비요법 후 암이 진행된 환자에서 풀베스트란트와 병용 시 폐경 상태와 관계없이 풀베스트란트 단독 요법 대비 무진행 생존기간을 약 7.2개월 연장시켰으며(버제니오+풀베스트란트 병용: 중앙값 16.4개월, 풀베스트란트 단독: 중앙값 9.3개월), 전체생존기간은 약 9.4개월 통계적으로 유의미한 수준으로 연장시켰다(버제니오+풀베스트란트 병용: 중앙값 46.7개월, 풀베스트란트 단독: 중앙값 37.3개월).
MONARCH 2 임상시험에서 나타난 버제니오의 전체생존기간에 대한 임상적 혜택은 하위그룹에 걸쳐 일관되게 나타났다.
또한 버제니오는 진행성 유방암 중에서 예후가 나쁜 경우로 알려진 1) 간 전이 환자 2) 높은 종양 등급(Tumor grade)을 보인 환자 3) 짧은 재발 기간을 보인 환자군, 4) 프로게스테론 수용체 음성 환자, 5) 뼈 외의 장기에도 전이된 환자 군에서도 무진행생존기간 연장 효과를 나타냈다.
이 뿐만이 아니다.
암을 치료하는 과정에서 일반적으로 사용되는 항암화학요법은 대부분 정맥주사로 투여된다. 항암화학요법은 정상세포와 암세포를 가리지 않으며 작용하는 비특이성이 있고, 약물 독성으로 인한 부작용으로 인해 전신에 작용하는 부담(구토, 전신쇠약, 탈모, 식욕부진, 신경병증 등)하기 때문에 환자들의 부담이 있다.
따라서 전이성 유방암 치료 시에는 항암화학요법의 실시 시기(TTC: Time to chemotherapy)를 늦추거나, 항암화학요법 없이 생존하는 기간(CFS: Chemotherapy-free survival)을 늘리는 것이 환자의 삶의 질 개선을 위해 매우 중요하다.
버제니오와 풀베스트란트 병용요법은 MONARCH 2 임상시험에서 항암요법 실시까지 걸리는 시간의 중앙값을 위약군 22.1개월 대비 약 50.2개월로 연장하고, 항암화학요법 없이 생존한 기간의 중앙값을 위약군 18.2개월 대비 약 25.5개월로 연장함으로써, 실제 전이성 유방암 환자들의 삶의 질을 증진시킬 수 있다는 점을 입증했다.
여기에 버제니오는 안전성 프로파일 및 복약순응도, 편의성을 확인했다.
CDK 4&6 억제제와 관련해 수행된 다른 연구결과와 비교해 볼 때, 버제니오 복용 시 중증의 호중구 감소증 발현 빈도가 비교적 낮은 것으로 나타났다. 호중구 감소증이란 백혈구의 일종인 호중구 수치가 비정상적으로 낮아지는 것으로, 환자의 면역력을 감소시켜 감염 저항력을 약하게 만들 수 있다.
아울러 버제니오는 식사 여부와 상관없이 복용이 가능하기 때문에 복약순응도 측면에서도 편리하다는 장점을 갖고 있다.
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Q. 치료제에서 가장 중요한 건 결국 얼마나 생존기간을 연장했는가 같아요. 버제니오는 OS 데이터가 입증돼 있나요?
안희경 교수 = 버제니오는 MONARCH 2 임상시험을 통해 내분비요법 후 암이 진행된 환자에서 풀베스트란트와 병용 시 풀베스트란트 단독 요법 대비 무진행 생존기간 중앙값은 16.4개월로, 풀베스트란트 단독보다 약 7.2개월이나 길게 연장시켰어요. 전체생존율 중앙값은 풀베스트란트 단독 37.3개월보다 병용으로 46.7개월, 약 9.4개월이나 통계적으로 유의미하게 연장시켰죠.
Q. 무진행생존기간과 전체생존기간은 임상데이터에서 얼마나 중요한 척도인가요?
안희경 교수 = 무진행생존기간은 단어 그대로 암이 진행되지 않고 생존한 기간을 의미합니다. 전체생존기간은 무진행생존기간과 질병의 진행 후 생존기간의 합으로 정의할 수 있죠. 두 가지 척도 모두 임상적으로 중요합니다.
그런데 버제니오의 경우, 항암화학요법 실시까지 걸린 시간(TTC: Time To Chemotherapy)을 의미 있게 연장했다는데 주목할 필요가 있어요.
이는 내분비요법에 실패하고 곧바로 부작용이 심한 항암화학요법을 받아야 하는 전이성 유방암 환자들에게, 항암화학요법을 받는 시기를 늦추고 비교적 건강하게 생존기간을 늘릴 수 있다는 근거가 되거든요.
실제로 버제니오와 풀베스트란트 병용요법은 통계적으로 유의하게 항암화학요법 실시까지 걸린 시간의 연장 및 전체생존기간 연장을 보여줬어요.
Q. 버제니오 병용요법은 항암화학요법의 도입시기(time to chemotherapy)를 늦추었는데, 이런 점이 환자들에게 갖는 의미는 무엇인가요?
안희경 교수 = 전이성 유방암 환자들에게, 항암화학요법을 받는 시기를 늦출 수 있다는 것은, 비교적 건강한 상태로 생존기간을 늘리고 삶의 질을 증진할 수 있다는 것과 같은 의미입니다.
버제니오는 MONARCH 2 임상시험을 통해 항암요법 실시까지 걸리는 시간의 중앙값을 연장함으로써, 실제 전이성 유방암 환자들의 삶의 질을 증진시킬 수 있다는 점을 임상적으로 입증했습니다.
구체적으로 살펴보면, 항암화학요법 실시까지 걸리는 시간의 중앙값 연장은 버제니오+풀베스트란트 병용이 50.2개월, 위약군이 22.1개월이었어요. 항암화학요법 없이 생존한 기간(CFS) 중앙값은 아베마시클립이 25.5 개월, 위약군이 18.2 개월이었습니다.
MONARCH 2 임상시험에서 상대적으로 불리한 예후 인자(높은 종양 등급, 프로게스테론 수용체 음성, 간 전이, 뼈 전이)를 가진 환자 669명을 대상으로 한 탐색적 분석에서, 버제니오 투여 시 전체생존기간 연장 혜택과 항암화학요법 시작 시점의 지연이 일관성 있게 나타났습니다.
모든 내분비요법 치료기간에 있어서 유방암이 공격적(aggressive) 형태로 나타나, 항암제를 사용 여부를 검토해야 하는 환자들에게서 내분비요법과 병행하면서 무진행 생존기간을 연장시켰다는 점은 의미가 큽니다.
Q. 저는 상대적으로 암이 빨리 재발한 타입이에요. 제가 버제니오를 써도 효과가 있을까요?
안희경 교수 = MONARCH 2 임상시험에서 버제니오는 CDK 4&6 억제제 중에서도 예후가 좋지 않은 하위그룹에 대한 임상적 혜택을 입증했습니다.
일차적 내분비 내성이 나타난 여성에서 전체 환자(Intent-To-Treatment, ITT) 집단과 일관된 결과를 나타냈죠.
간이나 폐와 같은 장기로 암이 전이돼 더 공격적이고 예후가 나쁜 특징을 보이는 경우에서도, ITT 집단과 일관된 결과를 보였어요.
공격적이고 예후가 좋지 않은 유방암에 대해서 버제니오가 입증된 임상데이터를 가지고 있다는 점은 매우 고무적입니다.
만약 재발이 빠르거나 다른 불리한 예후인자를 가진 환자라면, 전문의와 유방암의 유형, 전이상태 등을 면밀히 검토해 보고 버제니오를 포함해 어떤 치료전략이 적합할 지 상담해 보는 것이 좋겠습니다.
Q. 버제니오는 다른 CDK4&6 억제제와 달리 휴약 기간이 없이 복용할 수 있게 돼 있습니다. 이 부분이 장점이 되나요?
안희경 교수 = 국내 허가된 타 CDK 4/6 억제제는 28일을 전체 주기로 21일 연속 투여 후 7일간 휴약하도록 명시돼 있어요.
그런데 버제니오는 휴약 기간 없이 연속적으로 복용이 가능해 환자가 약물 복용 스케줄을 따로 고려할 필요 없다는 특징을 갖죠. 또한 버제니오의 전임상 시험에서 휴약 없는 복용이 세포 주기의 진행을 지속적으로 억제함으로써 세포의 사멸에 도움을 주는 것으로 밝혀졌습니다.
전이성 유방암 등 중증의 암환자들은 다양한 종류의 약물을 각 주기에 맞게 복용해야 하는 불편함이 있습니다. 만약 복약일정을 누락하거나 놓친다면, 이에 따른 문제를 심각하게 겪을 수 있어요.
따라서 버제니오와 같이 편리한 복약스케줄을 가진 약제는 전이성 유방암 환자에게 약물의 지속적 복용을 돕고, 결국 치료결과를 향상시키는 데 도움이 될 것입니다.
Q. 버제니오의 '안전성' 프로파일은 어떤 가요?
안희경 교수 = 우선적으로 항암화학요법과 비교해 표적치료제에 해당하는 CDK 4&6 억제제의 내약성은 좋은 편입니다.
항암화학요법 투여로 인한 부작용 없이 생존기간 연장을 가져다준다는 것만으로, CDK 4&6 억제제는 임상적 의미를 갖습니다.
계열 내 다른 약제와 버제니오의 안전성 프로파일을 비교하자면, 직접 비교 임상시험은 아직 없어 뚜렷하게 말은 할 수 없어요.
다만 다른 약제의 연구결과와 간접적으로 비교해 볼 때, 버제니오는 중증의 호중구 감소증 이상반응 발현빈도가 상대적으로 낮았습니다. 중증의 호중구 감소증은 백혈구의 일종인 호중구 수치가 비정상적으로 낮아지는 것으로, 환자의 감염 저항력을 약하게 할 수 있습니다.
MONARCH 3 및 MONARCH 2 임상시험 결과, 버제니오 투여군에서 가장 빈번하게 보고된 이상반응은 설사, 호중구감소증, 피로, 오심이었습니다.
Q. 버제니오가 다른 치료제와 차별점을 갖는 부분이 있다면요?
한국릴리 = 지난 해 발표된 MONARCH 2에서 버제니오와 풀베스트란트 병용 투여 요법은 내분비요법 실패 환자에서 환자의 '폐경 여부와 관계없이' 유의미한 생존기간 연장을 나타낸 바 있습니다.
복용 시 휴약이 필요한 다른 약제와 비교해 휴약 없이 지속적인 투여가 가능한 것도 장점입니다.
그 외에 안전성 프로파일에서도 차이가 있어, 개별 환자의 임상적 특성에 따라 보다 적합한 치료제를 선택 및 투여 받을 수 있습니다.
Q. 전이성 유방암 환자들에게 버제니오를 비롯한 CDK 4&6 등장이 갖는 의미는 무엇일까요?
안희경 교수 = 최근 여성들에게 요구되는 사회적 역할이 날로 늘어나고 있습니다. 전이성 유방암은 그런 여성들의 건강을 위협하는 대표적인 질환이죠.
전이성 유방암은 생존율을 연장시키는 동시에 환자의 삶의 질을 유지해야 하는, 두 마리 토끼를 잡아야 하는 치료적 미충족 요구가 있었습니다.
CDK 4/6 억제제는 이 두 가지 요구를 충족시키는 데이터를 확보했습니다. 나아가 버제니오는 항암 시작기간의 연장까지 입증해 전이성 유방암 환자에게 의미 있는 혜택을 제공할 수 있을 것으로 기대됩니다.
세계적 권위를 가진 임상진료지침인 NCCN(The National Comprehensive Cancer Network, 미국 종합 암 네트워크)에서도 버제니오를 포함한 CDK 4&6억제제와 아로마타제 억제제 또는 풀베스트란트와의 병용요법이 호르몬수용체 양성 HER 음성인 재발성 또는 진행성 유방암을 위한 치료법 중 Category1로 권고되고 있습니다.
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