비급여·실손 개편 윤곽…5세대 실손 기대감 이면엔 우려도

공청회 거쳐 1월 중 발표 가능성 커…5세대 실손보험 초안 나올지도
대통령·권한대행 탄핵 상황속 비급여·실손 개편 실효성 있나
정권 바뀌면 비급여·실손 개편 재논의 가능성도…시급한 현안에 집중해야 

김원정 기자 (wjkim@medipana.com)2024-12-28 05:58

[메디파나뉴스 = 김원정 기자] 정부가 새해에 '비급여 관리·실손보험 개혁방안'을 내놓을 것으로 전망된다. 이번 방안의 중점은 도수치료 등 비급여 경증질환 보장을 축소하면서 중증질환 비급여 보장률을 강화하는 방향이 될 것으로 예측된다. 이에 의료계 일각에서는 비중증 실손 남용을 통제하는 5세대 실손보험에 대한 초안이 나올 것으로 내다봤다.

반면, 대통령·권한대행 탄핵 상황에서 대통령 직속 의료개혁특별위원회 산하 전문위원회 논의가 실행력을 갖는 데 한계가 있을 것으로 보고, 보다 시급한 현안에 집중해야 한다는 의견도 나온다.

대통령 직속 의료개혁특별위원회 산하 '필수의료·공정보상 전문위원회'는 지난 26일 오후 회의를 통해 비급여·실손보험 개편방향에 대해 논의했다고 밝혔다.

이에 따르면, 개편 방향은 비중증 과잉 비급여 등에 대한 관리 기전 강화를 통해 보험금 청구가 많은 비중증 비급여에 대한 보장을 낮추고 중증·희귀질환 비급여는 보장을 높이는 방향이다. 최종안은 이번 회의에서 논의된 내용과 함께 내달 9일 열릴 예정인 '비급여 진료·실손보험 개혁방안 공청회'를 통해 각계 의견 수렴 후 1월 중 발표될 것으로 예측된다. 

이와 관련해 차의과학대학교 의학전문대학원 지영건 교수(예방의학교실)는 27일 메디파나뉴스와의 통화에서 이번 논의의 구체적인 것을 알 수 없지만 방향만 본다면 5세대 실손보험 초안이 나올 것으로 전망했다. 

지영건 교수는 "보험의 성격은 경증이 대상이 아니다. 경증은 본인이 부담하는 게 맞다. 경증이 보험 대상이 된다면 그것은 할인제도이며, 이는 보험의 취지에 부합하지 않는다. 이는 보험회사가 고객을 유치해 보험상품 판매량 확대를 유도하기 위한 용도라고 볼 수 있다"고 지적했다.

이어 "원래 보험이라고 하는 것은 본인 재정부담이 큰 질병 발생시를 대비해 가입하는 것"이라며 "이번 회의 논의에서 비중증 비급여가 남용된 부분을 적정화하겠다는 것은 좀 더 엄격하게 관리하겠다는 뜻으로 해석된다. 반면, 중증 비급여 실손영역은 손대지 않겠다는 뜻이다. 이를 위해 경증환자에서 다수 발생되는 도수치료 등 경증 비급여에 대해서는 가이드라인을 마련하겠다는 것으로 풀이된다"고 말했다.

그러면서 "사실 발표가 안 됐기 때문에 어떤 안이 나올지 정획히 알 수는 없다. 다만, 비중증 실손이 남용되고 있는 부분이 문제로 불거진 만큼 이를 통제하는 5세대 실손보험에 대한 초안이 나올 것"으로 내다봤다. 

'실손보험과 비급여' 개혁이 필요한 것은 맞지만 현 대통령 탄핵정국을 감안한다면 의대정원 문제, 전문의 부족 및 지역·응급의료 등 보다 시급한 문제 해결에 역량을 집중해야 한다는 의견도 나온다.

하은진 서울대병원 교수(중환자의학과, 신경외과)는 "비급여·실손보험 개편이 필요하지만 대통령이 탄핵되는 상황에서 대통령 직속 의개특위 산하 전문위원회 논의가 의미가 있느냐"고 반문했다. 정권이 바뀔 경우 논의된 내용이 백지화될 가능성도 있다는 예측에서다.

이어 "가장 해결이 시급한 의대생, 전공의 문제는 현재도 지속되고 있고, 내년에는 더 악화될 것으로 우려되고 있다. 전문의 부족 및 지역·응급의료에 보다 집중할 필요가 있다"고 피력했다.

5세대 실손보험 필요성에 대해선 "실손보험과 비급여 개혁의 경우, 우선 보장영역 수가를 정상화하고 치료적 비급여를 최소화하는 것을 먼저 해야 한다고 생각된다. 그것을 못해서 정부가 실손 제도를 도입하고 비급여 관리를 소홀히 해 현 상황을 초래했다. 이에 1, 2세대 실손보험은 우선 최대한 4세대로의 변경을 유도해야 한다"고 했다.

4세대 실손보험은 본인부담율이 낮은 1, 2세대 상품이 비급여 진료 남용 문제를 발생시켰다고 보고, 이를 억제하는 데 초점이 맞춰 설계된 상품이다. 이에 4세대 실손 가입 후 비급여 진료를 많이 받을 경우 가입자의 경제적 부담도 늘어나게 된다. 하 교수는 4세대 실손으로의 전환을 통해 무분별한 비중증 비급여 진료를 줄여야 한다는 시각이다.

또 "선택적 비급여는 실손보험에서 배제하고, 완전한 본인부담 형태 등을 고려해야 한다고 본다. 아울러, 비급여 가격에 대한 적정성 평가, 비급여의 의료적 효과 및 가격효율성, 부작용에 대한 정보제공 역시 반드시 필요하다"고 강조했다.

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