건강보험심사평가원(심평원)이 지난 19일 SBS Biz에서 '심평원, 일방통행 車 보험 심사 손본다'는 제목의 보도와 관련해 일부 내용이 사실이 아니라며 설명에 나섰다.
심평원은 해당 보도와 관련한 보도설명자료를 20일 배포했다. 이에 따르면, 해당 보도에서 '자동차보험 심사 위탁 배경은 차사고 환자의 과잉진료를 막기 위함이나 전문성과 공정성이 떨어진다는 지적이 국정감사 등에서 제기 되어왔다'는 내용은 사실이 아니라고 짚었다.
그러면서, "국정감사에서 자동차보험심사의 공정성에 대한 지적이 제기된 바 있었으나, 이는 자동차보험심사 운영재원을 민간보험사가 부담하는 것이 적정한지에 관한 것이었다"고 밝혔다.
또 해당 보도에서 '심사 과정은 물론 결론을 낸 이후에도 의료기관이나 사고당사자의 입장과 이의제기 등이 전혀 반영되지 않는 구조'라고 지적한 것과 관련해서도 "사실이 아니다"라고 했다.
이와 관련해 심평원은 "'자동차손해배상 보장법 시행규칙' 제6조의5(이의제기 등)제1항 법령에 따라 의료기관 및 보험회사는 심사결과에 대해 이의가 있는 경우, 심사결과를 통보받은 날부터 90일 이내에 건강보험심사평가원에 이의제기 할 수 있다"고 설명했다.
아울러, 해당 보도에서는 '심평원 측이 현재 제기되는 문제들에 대한 개선책을 찾고자 위탁 연구를 진행한다'고 했지만, 이 또한 사실이 아니며, 일방적 주장이라고 반박했다.
심평원은 자동차보험 위탁심사사업의 실증적 효과평가 및 제도 운영의 개선방안 모색 등을 위해 연구를 진행할 예정으로, 해당 보도에서 언급된 '연구'는 문제점(전문성․공정성 등)을 개선하기 위함이 아닌, 그동안의 자동차보험 심사에서 심평원의 역할 평가와 역할을 보다 명확히 개선하고자 하기 위한 목적으로 진행하는 것이라고 설명했다.
해당 보도에서 '심평원이 심사를 맡으면서 차보험 대인배상 1인당 진료비는 2014년 약 73만 원에서 2023년 약 113만 원으로 55% 증가'라고 했지만 이에 대해서도 "1인당 진료비는 다양한 요인에 의해 증가한 것으로 심평원 심사 위탁으로 인해 증가한 것이 아니다"라고 했다.
이어 "1인당 진료비 증가는 지난 10년간의 수가 및 물가인상 요인이 반영돼 있으며, 자동차보험 보상 지급 구조가 진료기간 및 진료량과 비례해 합의금을 지급하고 있는 것도 원인"이라고 했다.
더불어, "지난 10년간 1인당 진료비는 연평균 5.0% 수준으로 증가했으나, 2023년에는 전년대비 증가폭이 1.1%로 크게 둔화됐다"고 덧붙였다.
해당 보도에서 '국회 입법조사처 보고서에서 심평원의 심사수탁 후 서면심사 중심 운영으로 인해 과잉치료·장기입원 등 심사가 미흡하다고 지적했다'는 부분에 대해서도 "서면심사 뿐만 아니라 필요시 현지 확인심사를 통해 과잉진료, 장기입원 등에 대해 심사를 강화하고 있다"고 설명했다.
심평원은 자동차보험 진료비 심사의 경우, 의료기관이 진료기록부 등에 근거해 작성한 명세서를 심사하고 있으며, 청구 내용의 사실 여부를 확인할 필요가 있는 경우에는 현지 방문해 확인 심사하고 있다고 전했다.
한편, 심평원은 2022년 하반기부터 경상환자의 불필요한 장기입원에 대해 심사를 강화하고, 매년 사회적 이슈 항목 등을 선정해 집중심사를 실시하는 등 의료기관의 적정 진료를 유도하고 있다.
경상환자 입원관리 강화 결과, 한의과 입원일수가 2022년 대비 지난해 1.8일 감소하는 결과를 보였다(2022년 7.0일→ 2024년 5.2일).
아울러 지난해 실시된 감사원 국민제안감사 결과, "심평원의 자보 입원료 심사는 일률적으로 이뤄지지 않았고, 심사지침은 협회 등과 협의를 거쳐 마련했으며, 편파가 아닌 진료 특성을 감안한 정상적인 업무처리"라고 밝힌 바 있다.
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