4월부터 당뇨병 병용 수월해져‥'SGLT-2 억제제' 확대 눈길

특정 성분 상관없이 'SGLT-2 억제제' 계열 설포닐우레아와 병용 확대‥3제 요법도 완화
GLP-1 유사체와 당뇨병 경구제 간 병용은 아직 제한‥앞으로 풀어 나갈 숙제

박으뜸 기자 (acepark@medipana.com)2023-04-03 11:32


[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 오랜 숙원이었던 당뇨병 치료제의 병용 인정 급여기준이 완화됐다. 특히 'SGLT-2 억제제'의 병용이 수월해져 눈길을 끈다.

과거 국내에서는 SGLT-2 억제제 중 한국아스트라제네카의 '포시가(다파글리플로진)'와 '설포닐우레아'의 병용만 급여가 됐다.

그러나 4월부터 국내에서는 SGLT-2 억제제 계열 모두가 설포닐우레아와 병용에서 급여가 된다.

이를 통해 국내에서는 당뇨병 치료에 대한 큰 변화가 전망되고 있다.

국내 당뇨병 혈당 조절률은 약 25% 정도로 치료를 받는 환자 4명 중 1명만이 목표 혈당에 도달하고 있는 것으로 보고됐다.

당뇨병 치료는 메트포르민과 같은 경구용 혈당강하제 단독요법으로 시작해, 효과가 부족하거나 부작용이 있을 경우 다른 계열의 치료제를 병합한다. 2제 병용요법으로도 목표에 도달하지 못한 경우 3제 병용요법을 택하는 '순차 치료'가 일반적이다.

과거 가이드라인에서 조기 병용요법이 권고된 환자들은당화혈색소(A1C) 수치가 상당히 높은 환자들이었다.

그런데 최근엔 단독요법만으로 당화혈색소를 목표치보다 낮추기 어려운 환자는 초기부터 항당뇨병제 병용요법이 고려되고 있다. 치료 초기에 병용요법을 진행하면 순차적으로 약물을 추가하는 것보다 목표치에 더 빨리 도달해 효과를 장기간 유지할 수 있기 때문이다.

이에 따라 국내 주요 학회에서는 당뇨병 치료제의 병용 급여 확대를 요구하면서, 성분을 특정하지 않고 다양한 기전별 약제로 조합할 수 있도록 끊임없이 의견을 개진해 왔다.

그리고 그 염원은 올해 4월부터 이뤄지게 됐다.

건강보험심사평가원이 공개한 '[일반원칙] 당뇨병용제' 고시에 따르면, 경구용 당뇨병 치료제의 2제 요법은 단독요법으로 2-4개월 이상 투약해도 (가) HbA1C ≥7.0% (나) 공복혈당 ≥130mg/dl (다) 식후혈당 ≥180mg/dl 중 하나에 해당한다면 다른 기전의 당뇨병 치료제 1종을 추가한 병용요법을 인정한다.

이 가운데 HbA1C ≥7.5% 경우에는 메트포르민을 포함한 2제 요법을 처음부터 인정한다. 메트포르민 투여 금기 환자 또는 부작용으로 투여할 수 없는 경우에는 설포닐우레아계 약제를 포함한 2제 요법을 처음부터 인정한다.

인정 가능 2제 요법은 SGLT-2 억제제의 성분으로 한정됐던 기준이 풀리면서 크게 확대됐다.

4월부터 국내에서는 포시가 외에도 한국아스텔라스의 '슈글렛(이프라글리플로진)', 릴리·베링거인겔하임의 '자디앙(엠파글리플로진)', 한국MSD의 '스테글라트로(에르투글리플로진)'와 같은 SGLT-2 억제제와 설포닐우레아의 병용이 인정된다.

반면 요구가 컸던 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제의 2제 병용은 확대되지 못했다.

동시에 3제 요법의 대상도 늘어났다. 2제 요법을 2-4개월 이상 투여해도 HbA1C가 7% 이상인 경우에는 다른 기전의 당뇨병 치료제 1종을 추가한 병용요법을 인정한다. 단, 2제 요법에서 인정되지 않는 약제의 조합이 포함돼서는 안 된다.

3제 요법에는 '메트포르민+SGLT-2 억제제+DPP-4 억제제', '메트포르민+SGLT-2 억제제+티아졸리디네디온(thiazolidinediones : TZD)' 조합의 급여기준이 설정됐다. 메트포르민+SGLT-2 억제제+TZD 조합 중 스테글라트로는 제외된다. 이는 병용 요법에 대한 혜택에 대한 별도의 데이터가 없기 때문으로 보여진다.

인슐린의 병용요법도 변화가 있다.

인슐린 단독요법 또는 경구용 당뇨병치료제 투여에도 HbA1C가 7% 이상인 경우, 인슐린과 경구용 당뇨병 치료제의 병용요법이 인정된다. 인슐린과 경구용 당뇨병 치료제는 2종까지 병용요법을 인정하되, 경구용 당뇨병 치료제 2제 요법에서 인정되지 않는 약제의 조합이 포함돼서는 안 된다.

물론 아쉬운 점은 있다. GLP-1 유사체와 경구제의 병용 확대는 여전히 제자리 걸음 중이기 때문이다.

현재 메트포르민+설포닐우레아계 약제 병용 투여로 충분한 혈당조절을 할 수 없는 환자 중 (1)체질량지수(BMI: Body mass index)≥25kg/㎡ 또는 (2) 인슐린 요법을 할 수 없는 환자에게 GLP-1 수용체 효능제 병용요법이 인정되고 있다.

인정되는 3종 병용요법은 메트포르민+설포닐우레아+GLP-1 수용체 효능제다. 이 3종 병용요법으로 현저한 혈당개선이 이뤄진 경우 2종 병용요법(메트포르민+GLP-1 수용체 효능제)을 인정하고 있다.

기저 인슐린+GLP-1 수용체 효능제(+메트포르민) 병용은 기저 인슐린(인슐린 단독 또는 메트포르민 병용) 투여에도 HbA1C가 7% 이상인 경우에 인정된다.

이처럼 GLP-1 유사체와 당뇨병 경구제와의 조합은 크게 확대되지 않아 아쉬움이 남았다. 주사제와 SGLT-2 억제제와 같은 경구제 병용은 강력한 혈당 강하 효과를 인정받아 해외에서 점차 확대 처방되고 있는 추세다.

한 의료계 관계자는 "기본적으로 당뇨병 치료는 단계적으로 접근하는 것이 원칙이지만, 혈당 조절이 안되는 환자에게 좀 더 일찍 병용요법을 사용하는 것으로 바뀌고 있다. 병용요법은 여러 연구 결과를 봤을 때 분명히 이점이 있다고 생각한다"고 말했다.

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