[메디파나뉴스 = 박으뜸 기자] 한국노바티스의 '킴리아(티사젠렉류셀)'의 급여 심사는 여전히 깐깐하게 이뤄지고 있었다.
특히 기존 치료에 '불응한' 환자를 대상으로 급여가 된 만큼 이 부분이 집중적으로 검토됐다.
킴리아주는 CAR(Chimeric antigen receptor, 결합항원수용체)-T 세포치료제다. 환자의 혈액에서 T세포를 뽑아 암세포를 잘 인식할 수 있도록 유전자 조작을 거친 뒤 배양해 다시 환자의 몸에 투약하는 개인 맞춤형 의약품이다.
2022년 4월, 킴리아는 ▲재발성 또는 불응성 성인 DLBCL(3차 이상) ▲25세 이하의 소아 및 젊은 성인 환자에서의 이식 후 재발 또는 2차 재발 및 이후의 재발 또는 불응성 ALL(2차 또는 3차 이상) 치료제로 건강 보험 급여가 적용됐다.
이 가운데 DLBCL(미만성거대B세포림프종)에 투여 시 킴리아는 '두 가지 이상의 전신 치료 후 재발성 또는 불응성인 환자'에서 요양급여가 인정되고 있다.
투여대상 기준 시점은 약물 투입 전이 아닌 '세포 채집 단계'이다.
여기서 '불응성'은 충분한 주기의 항암화학요법 후 반응평가에서 완전반응(CR, complete response)이 획득되지 않은 경우로 정하고 있다.
교과서에 따르면 DLBCL의 표준 치료법은 1차 면역화학요법, 자가조혈모세포치료, 구제요법이다. 최근 모든 치료에 불응하는 환자들의 경우 CD-19 CAR-T 세포치료제에 우수한 치료 성적이 보고된 바 있다.
비호지킨림프종의 치료 반응은 Lugano 반응 기준에 따라 평가한다. 대부분의 FDG uptake(불화탈산소 포도당 섭취)가 높은 림프종은 PET(양전자방출단층촬영)을 이용한 대사반응을 기준으로 평가한다.
Lugano 분류에 따른 반응평가는 완전반응(complete response, CR), 부분반응(partial response, PR), 무반응(no response, NR), 질병안정(stable disease, SD), 질병진행(progressive disease, PD)으로 구분된다. 킴리아 투여 환자성과 보고서에서도 Lugano 반응 기준을 제출하도록 돼 있다.
전문가들은 DLBCL에서 항암요법 2 싸이클(cycle) 후 시행한 영상검사에서 PR 소견을 보였다면, 해당 항암요법에 민감성(sensitivity)이 있는 것으로 판단했다.
따라서 동일 항암요법 지속을 통한 완전반응(CR) 획득이 가능하며, 부분반응(PR)이 획득됐다면 항암요법 지속 후 자가조혈모세포치료를 계획하는 것이 통상적이다.
그럼에도 완전반응(CR) 획득이 불가능할 것으로 예상해 항암요법을 중단하고 CAR-T 치료로 넘어간 것은 의학적으로 타당하지 않다는 의견이다.
건강보험심사평가원은 이를 토대로 킴리아의 요양급여를 불인정한 사례를 공개했다.
A씨(여/57세)는 2022년 6월 DLBCL 진단돼 1차 항암요법으로 R-CHOP 6 cycle을 투여했다.
하지만 약 1개월 경과 시점에 재발돼 2차 항암요법 ICE2) 2 cycle을 투여했다. 2차 항암요법 반응평가 PET 영상검사의 최초 판독에서 A씨는 PR 소견을 보였다. 이후 A씨는 CAR-T 세포 채집 및 킴리아주 투여 후 급여로 청구한 후 추가 판독 소견을 제출했다.
심평원은 킴리아주는'세포 채집 시점'에 급여기준을 만족하도록 정하고 있다고 분명히 했다.
심평원 관계자는 "A환자는 2차 항암요법 2 cycle 후 영상검사 부분반응(PR) 소견에 세포를 채집했으므로 급여기준인 '충분한 주기의 항암요법 후 불응성'에 해당하는 것으로 볼 수 없다. 또한 세포 채집 및 킴리아주 투여 이후 시점에 추가 판독한 것은 근거로 할 수 없다"고 말했다.
B씨(여/40세)는 2021년 7월 DLBCL로 진단돼 1차 항암요법으로 R-CHOP 4 cycle 투여 후 완전반응(CR)됐으나 2023년 1월 재발됐다. 2차 항암요법은 R-ICE로 2 cycle 시행됐고 반응평가 PET를 시행해 최초 판독에서 부분반응(PR) 소견을 보여 세포를 채집하고 킴리아를 투여했다.
B씨도 마찬가지로 세포 채집 이후 추가 판독을 근거 자료로 제출한 케이스다. 최초 판독의 명백한 오류가 입증되는 경우에는 추가 판독 수용 여부를 검토할 수 있으나 B씨는 이에 해당하지 않았다.
심평원 관계자는 "2차 항암요법 2 cycle 후 영상검사 PR 소견에 세포를 채집했으므로 급여기준에 해당되지 않는다. 핵의학과 전문가의 영상자료 확인 결과 최초 판독 소견이 타당하며, 세포 채집 이후 시점에 추가 판독한 것은 근거로 할 수 없다"고 말했다.
한편, 심평원은 2022년 12월부터 초고가약 투여 환자의 투약정보와 투여 후 약제에 대한 반응평가까지 모니터링하는 '고가약 관리 시스템'을 운영하고 있다.
그리고 국민건강보험공단에서는 초고가 중증질환 신약은 비용효과성이 불분명해 '환자단위 성과기반 위험분담제'를 시행하고 있다. 환자별로 치료 성과를 추적 관찰해 효과가 없을 경우 계약에 따라 일정 비율에 해당하는 금액을 제약사가 건보공단에 환급하는 방식이다.
국회 보건복지위원회 김영주 의원(더불어민주당)이 건강보험심사평가원 등으로부터 '킴리아주와 졸겐스마 등 초고가 의약품 투여현황과 환자반응평가' 등의 자료를 받아 분석한 결과, 등재 이후~ 2023년 6월 심사 결정된 건강보험 명세서 기준 킴리아주는 투약한 환자가 146명이었다. 이 중 소아 백혈병 21명, 미만성 거대 B세포 림프종 환자는 125명이었다. 이들의 급여 청부 비용은 526억 원이다.
2023년 8월 기준으로 킴리아주 투여 6개월이 지난 림프종 환자 130명이 반응평가를 제출했는데 이 중 99명은 환급대상으로 분류됐다. 킴리아주 투여환자 중 75% 이상이 의미있는 개선 효과가 없었다는 뜻이다.
이와 관련해 한국노바티스는 섣부른 판단이라고 못박았다.
노바티스는 해외 RWE 등과 비교 시 짧은 기간 관찰된 결과라는 점, 킴리아주의 보험급여 등재 직후 치료옵션이 없어 신약을 기다려온 중증의 환자들이 초반에 대거 유입됐을 가능성이 높으므로 해당 데이터만으로 치료 성과를 단정짓는 것은 무리임을 강조했다.
한국노바티스 관계자는 "이 결과는 심평원 시스템으로 제출된 반응평가 보고서 6개월과 12개월을 기준으로 도출된 자료로 최종 심사 결과가 아니다. 현 시점에서 킴리아주의 치료 효과를 판단하는 것은 시기상조이며, 추후 충분한 데이터가 쌓인 후 총체적인 검토가 가능하다"고 말했다.
![[포토] 박민수 2차관, 제주도 방문…상급종병 지정 현장점검](/upload/editor/20241108102827_ACFD7.jpg)
![[현장포토] 2024 건강서울페스티벌 '우리는 당신의 약사입니다'](/upload/editor/20240929135628_03BEE.jpg)
독자의견
작성자 비밀번호
0/200