"실손보험 청구 간소화 지지부진, 원인은 의료계 아닌 보험사"

30병상 이상 병원 예상 시행률 6.7%…전산시스템 구축 비용 문제
법률상 비용 부담 의무 보험사에…"보험사 나서지 않고 있어"

조후현 기자 (joecho@medipana.com)2024-10-07 06:00

[메디파나뉴스 = 조후현 기자] 의료계가 중소병원과 의원급 실손보험 청구간소화 준비가 지지부진한 원인을 두고 보험사를 지목했다. 전산시스템 구축·운영 비용 문제로 진척이 되지 않고 있지만 정작 비용 부담 주체인 보험사가 적극 나서지 않고 있다는 지적이다.

대한의사협회 실손보험대책위원회는 6일 의협 출입기자단과 기자간담회를 갖고 실손보험 청구 간소화 추진 상황에 대해 설명했다.

실손보험 청구 간소화 제도는 오는 25일 시행을 앞두고 있다. 올해는 30병상 이상 병원부터 시행되고, 내년 10월 25일부터는 의원과 약국으로 확대 시행된다.

문제는 제도 시행 준비가 여전히 지지부진하다는 점이다.

지난달 12일 금융위원회 보도자료에 따르면, 30병상 이상 병원 4235곳 가운데 오는 25일 실손보험 청구 전산화를 시행하는 곳은 283곳으로 확인됐다. 대상 가운데 6.7%에 불과한 수준이다. 범위를 규모가 작은 병원 3857곳으로 좁히면 참여율은 2.7%까지 내려간다.

일각에선 법안을 반대했던 의료계가 고의적으로 협조하지 않는 것 아니냔 시각도 제기되지만, 의료계는 사실과 다르다고 반박했다.

이태연 실손보험대책위원장은 병원이 참여하지 않는 것이 아니라고 설명했다. 낮은 참여율은 중소규모 병원이 개별적으로 사용하는 EMR 회사들이 비용 부담을 문제로 참여하지 못하고 있기 때문이란 설명이다. EMR 프로그램에 실손보험 청구 간소화 시스템을 적용하려면 보안을 비롯한 비용이 발생하는데, 개별 EMR 회사가 비용을 부담하기 어려워 참여하지 못하고 있다는 것.

보험업법에 명시된 전산시스템 구축·운영 비용 부담 주체는 의료계나 EMR 업체가 아닌 보험사다. 따라서 보험사가 해법을 찾아야 한다는 설명이다.

아울러 보험업법 시행령에는 전송 불가 예외 사유로 '전산 시스템 미구축으로 구축·보완 중일 경우'가 포함돼 있다. 따라서 의료계 입장에선 예외 사유에 해당된다고 부연했다.

이 위원장은 "작년까진 법안을 막기 위해 노력했지만 결과적으로 법은 통과됐고, 의료기관은 따르지 않을 명분이 없다"며 "보험업법상 보험사가 전산화 시스템을 구축·운영해야 하지만 그러지 못하고 있다. 의료기관이 협조하지 않아서가 아니다"고 강조했다.

그러면서 "보험사는 예상한 것보다 투자금도 많이 들어가니 '들어가는 것보다 나오는 게 없다'는 식으로 생각하게 되면서 점점 사업 자체가 점점 좌초되고 있지 않나 생각한다"고 덧붙였다.

의협 실손보험위원회는 법안 추진 과정에서 제기된 환자 정보 집적 등 우려에 대해선 견제하고 있다고 설명했다.

의료계는 이미 실손보험 청구가 종이서류를 통해 수년간 진행됐지만 코드 표준화가 이뤄지면 전자적 형태로는 보험사가 환자 정보에 대한 프로파일링이 가능해져 법안에 반대해왔다.

실제 보험업계에선 질병코드 전송이 필요하다는 의견을 지속 개진하고 있지만, 의료계는 ▲진료과정에서 변경될 수 있어 최종 병명이 아니라는 점 ▲진단에 따른 각종 책임을 의사가 질 수 있다는 점 ▲무분별한 질병코드 전송은 환자 피해를 비롯한 문제 소지가 있다는 점 등을 근거로 절대 수용 불가라는 입장을 명백히 했다는 설명이다. 금융위도 이 같은 의견에 충분히 공감하고 있다는 점도 부연했다.

이봉근 실손보험대책위 간사는 "문제는 법령을 바꿔 추가적 데이터를 요구하지 않을까 하는 염려"라며 "현재로선 제도를 악용하거나 남용하는 우려에 대해선 견제를 하고 있다"고 설명했다.

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