[메디파나뉴스 = 이정수 기자] 정부는 19일 오후 3시 정부서울청사에서 제8차 의료개혁특별위원회를 개최하고, '의료개혁 2차 실행방안'을 심의‧의결했다고 이날 밝혔다.
의료개혁특위는 출범 이후 본 위원회 및 산하 4개 전문위원회 회의와 간담회 등을 총 106차례 개최했으며, 지난해 8월 '의료개혁 1차 실행방안'을 발표했다.
1차 실행방안은 전공의 수련체계 혁신, 상급종합병원 구조 전환 지원, 필수의료 수가 개선 등 시급한 현안 중심의 개혁과제를 다룬 바 있다.
이번 2차 실행방안은 첨예한 이해 갈등, 다양한 쟁점 속 지체돼 온 구조 개혁과제를 구체화했다.
정부는 ▲지역의료 강화 및 전달체계 정상화를 위한 지역 2차 병원 육성 및 일차의료 강화 ▲공정 보상 확립을 위한 비급여 적정 관리 및 실손보험의 합리적 개선 ▲환자-의료진 모두 신뢰하는 의료사고안전망 구축 등 3대 구조 개혁을 통해 지역‧필수의료 기피와 지나친 개원 쏠림을 최소화하고, 궁극적으로 '모든 국민이 언제 어디서나 의료를 안심하고 이용할 수 있는 환경'을 만들겠다는 계획이다.
◆ 첫 번째 구조 개혁 - 지역병원 육성 및 일차의료 강화
지역 병원급 구조 전환…기능별 역량 특화
'포괄2차 종합병원' 육성
필수특화 기능 전문화 시에도 보상 강화
중증․응급․희귀질환 진료에 집중하는 상급종합병원 구조전환을 시작으로 2차 병원도 기능별로 역량을 특화하는 방향으로 구조를 전환한다. 병상 수 등 획일적 기준으로 나눠진 종합병원(330개), 병원(1400개)이라는 형식적 구분에서 탈피해, 여건에 맞춰 포괄․거점화 또는 전문화하면서 필수의료 기능에 집중할 수 있도록 한다.
상급종합병원이 중증 중심으로 전환하면서 2차 병원의 진료가 활성화 된 지금이 역량 강화의 적기로, 2차 병원의 역량을 지속 발전시켜 대형병원으로 쏠림 현상을 막을 수 있도록 지원체계를 마련한다.
상급종합병원과 협력해 지역의 대부분 의료 문제를 해결할 수 있는 포괄성을 갖추고, 응급 등 필수 진료기능을 수행하는 역량있는 종합병원을 지역 거점화해 지역 필수의료를 강화하기 위해 집중 지원한다. 지역의 여건을 고려해, 중진료권 내에 상급종합병원과 지역 포괄2차 종합병원이 모두 없는 경우에는 일정 기간 내 기준 도달을 조건으로 예비지정을 병행한다.
포괄 2차 종합병원은 ▲적정 진료 ▲진료 효과성 강화 ▲필수의료 제공 등 지역의료 문제 해결 ▲진료협력 강화의 4대 기능을 혁신해야 한다.
구체적으로 첫째, 중등도 수준, 입원 중심의 2차 적합 질환에 진료역량을 집중하고, 비급여 진료를 줄일 것을 목표로 한다. 둘째, 효과적인 진료를 위해 진료비 증가율을 완화하고 환자의 건강성과 개선에 집중해야 한다. 셋째, 지역의료 문제를 해결하기 위해 24시간 진료 등 필수기능을 강화하고, 지역 내 환자 진료의 비중을 상향시킨다. 넷째, 지역 내 병․의원에서 진료 의뢰한 환자와 상급종합병원의 회송된 환자의 비중을 높이는 등 진료협력을 강화한다.
지역 포괄2차 종합병원이 4대 기능 혁신에 집중할 수 있도록 ▲중환자실 수가 인상 ▲응급의료행위 보상 ▲24시간 진료지원 ▲성과 지원 ▲지역 수가 도입 등 보상을 강화한다.
이를 위해 3년 간 2조원을 투입하고, 투입 금액의 30% 수준은 성과를 지원해 의료 질을 높이고 필수의료를 강화하는 가치에 대한 보상을 더욱 두텁게한다.
또한, 2차 병원은 지역의료 생태계 복원의 핵심인 만큼, 지역의료지도를 활용해, 의료수요와 공급이 취약할수록 보상을 강화하는 지역수가를 본격 적용하고 단계적으로 확대․고도화해 나갈 계획이다.
이와 함께 향후에는 현재 상급종합병원과 종합병원을 동일한 지표로 평가하는 의료 질 평가제도를 분리·개편해 포괄 2차 병원 성과 지원과 통합·운영하는 등 종합병원 특화 성과지원체계를 확립해 나간다.
상급종합병원, 포괄 2차 병원, 권역 센터 등과 같이 병원을 규모화․포괄화하지 않더라도, 필수진료에 특화된 전문역량을 갖추고, 24시간 진료 등 필수 기능을 수행하는 경우에는 기능 중심으로 보상을 강화한다.
지금까지는 고난이도 필수진료 역량을 갖춰도 상급종합병원으로 지정되지 않은 경우에는 더 적은 보상을 받고, 특정질환에 대한 24시간 진료서비스를 제공하더라도 응급의료센터 등으로 지정받지 않은 경우에는 24시간 진료에 대한 보상이 없는 등 불합리한 부분이 있었다. 이에 따라 굳이 규모화하지 않아도 되는 의료기관도 불필요하게 인프라, 진료과목 등을 확장하는 문제가 발생했다.
앞으로는 필수진료에 특화된 전문성을 갖추고 24시간 진료 등 필수기능을 제대로 수행하는 경우에는 필수특화기능에 합당한 보상을 하는 구조로 개편한다. 의료기관 규모를 불필요하게 확장하지 않더라도 필수특화기능이 우수한 경우에는 이를 전문화할 수 있는 여건을 확립한다.
먼저 ▲골든타임 내 치료(심·뇌, 외상, 응급) ▲수요 감소(소아, 분만) ▲암 진료 ▲24시간 진료 분야 등 '필수특화기능'을 지정하고, 필수특화 기능 수행 여부와 역량에 따라 보상하는 가칭'필수특화 기능 보상'을 도입한다.
필수특화 기능 보상을 위해 연간 약 천억원 이상의 재정을 투입할 계획이다.
구체적으로 첫째, 국가 차원의 특수목적 기능과 진료 역량을 고려해 상급종합병원 수준의 전문진료 기능 수행에 대한 지원을 강화한다. 예를 들어 암, 응급, 감염병 등 법률로 지정된 특화 기능을 수행하는 경우 상급종합병원 수준의 보상을 고려한 기관 단위 성과 보상 지원을 도입한다.
둘째, ▲화상 ▲수지접합 ▲소아 ▲분만 등 특화된 필수진료에 대해 24시간 진료를 하는 경우에는 이에 필요한 비용을 지원하고, 응급·야간 수술이 필요한 중등증 급성복증 진료 기능 유지를 위한 지원도 강화한다.
셋째, 필수특화기능 전문진료에 대한 성과 보상을 강화한다. 지금까지는 의료기관 평가 시 상급종합병원 또는 포괄적 진료역량을 갖춘 종합병원과 동일 지표로 평가를 받아 전문화된 진료를 하는 병원은 평가에서 불이익을 받는 경우가 많았으나, 앞으로는 필수특화 전문진료 기능에 특화된 평가체계를 도입하고 이에 대한 지원을 강화한다.
지역 2차병원 기능 강화를 위해 보상 뿐 아니라 제도 개선도 병행한다. 먼저, 수가를 개선해도 병원이 의원보다 더 낮은 보상을 받게 되는 환산지수 역전 현상을 합리적으로 조정한다. 환산지수 계약 시 비급여 포함 총진료비 증가율도 고려하는 방안을 검토한다.
또한, 진료과 설치, 전담인력 등 규제를 병원별 기능 수행에 적합하도록 개선한다. 적용가능한 분야부터 시범적으로 개선하고, 단계적으로 확대해 나갈 예정이다.
일차의료 의원 육성
고령화 추세에 따라 만성‧복합질환자가 늘어나면서, 질병의 예방과 통합적이고 지속적인 관리가 중요해지고 있으나, 현행의 의원급 진료는 대부분 전문과목 위주로 통합․지속적인 관리가 어려운 한계가 있다.
이에, '일차의료 혁신 시범사업'을 통해 예방, 건강관리, 치료 등 지속적이고 통합적인 진료가 가능한 일차의료를 육성한다.
일차의료 혁신 시범사업은 그간의 질환 중심의 관리에서 확장해, 환자 중심의 지속적 진료를 제공하는 것을 목표로 하며, 건강 개선 정도, 환자 만족도 등을 평가해 성과 보상을 지급한다. 우선 일부 지역을 대상으로 시작한 후, 단계적으로 확대해나갈 계획이다.
일차의료가 보다 질 좋은 서비스를 제공할 수 있도록 병원, 지역 의사회 등과의 연계도 강화한다. 예를 들어 병원 내에 일차의료 지원센터를 운영해 케어 코디네이터 지원 등 일차의료를 지원하는 경우 이에 대한 인센티브를 제공하는 방안도 검토한다.
이와 함께 특정과목 중심 의원은 입원‧수술 서비스 수준 등을 질적으로 평가하고 이에 기반한 차등 지원 방안을 마련해 환자 안전 및 의료서비스 질 향상을 도모한다. 구체적인 방안은 국민, 의료계 의견을 수렴해 현장에서 실행가능한 실효적 대안을 마련할 예정이다.
Bottom-up 방식 지역완결 의료체계 구축
지역 내 진료협력 체계, 인력 공유 활성화
지역수가 신설, 지역의료 혁신시범사업 추진
각 지역의 환자가 언제 어디서든 필요한 치료를 받을 수 있도록 병원 간 필수의료 중심의 연계‧협력을 강화한다. 먼저 상급종합병원에서 진료협력병원으로 환자를 회송한 후에도 지속 협력 관리하고, 증상 악화 시 상급종합병원에서 최우선으로 진료받을 수 있도록 하는 패스트트랙을 확대한다.
또한 암 진료 협력체계를 제도화해 암 환자가 지역 가까운 병원에서 안심하고 진료·관리받을 수 있도록 하고, 지역 내 중환자 진료협력을 강화하는가칭'지역 중환자실 네트워크 사업'도입도 추진한다.
인력에 대한 공유․협력을 강화한다. 장소적 제한에서 벗어나 환자 중심의 진료협력을 활성화 할 수 있도록 다양한 방식의 인력 이동과 협력진료를 지원한다. 이를 위해 의료기관 간 인력 공유에 장애가 되는 불합리한 규제를 개선한다. 또한 상급종합병원 구조 전환 지원 사업, 포괄 2차 병원 시범사업 참여기관 평가 시에도 '인력 공유·협력'등을 포함해 활성화를 유도할 계획이다.
지역 의료생태계 강화를 위해 지역(시도, 시군구, 읍면동), 필수분야(분만, 응급 등) 의료자원 수요‧공급 상황을 분석할 수 있는 지역의료지도 지표체계 구축하고 활용한다.
획일적 지역 구분이 아닌, 실제 환자 이동 거리 등을 토대로 적정 제공기관까지 접근성 등 취약 지역 분석하고, 이를 기반으로 '지역수가'를 본격 신설‧확대한다.
또한,'지역의료 혁신시범사업'을 추진한다. 의료취약지 등 지역완결 의료가 어려운 지역의 경우 각 지자체 중심으로 지역의 특성에 따라 지역의료발전기금과 연계해 자율적인 문제 해결을 지원한다.
또한 일차-2차-3차 의료 등 공급체계가 구축돼 지역완결 의료가 가능한 지역은 더욱 강화된 연계‧협력 방식을 도입할 계획이다. 우선 상급종합병원 구조전환, 지역 포괄2차 종합병원 지원사업, 일차의료 혁신시범사업을 안착시킨 이후 각 사업의 진료협력 성과 등을 토대로 원하는 의료기관이 자율적으로 참여할 수 있도록 단계적으로 추진할 예정이다.
기능과 성과 중심 의료기관 평가체계 구축
현행 의료 질 평가, 적정성 평가 등은 의료 질 향상, 필수기능 성과 등과 같은 결과 지표보다는 인프라, 인력 투입 등 구조를 평가하고 있어, 각 기능별로 특화된 역량을 제대로 평가하기 어렵다는 지적이 있었다.
이를 개선하기 위해 '기능별 맞춤형 평가체계'로 전환한다. 기능별로 평가 대상 및 기관을 구분하고, 해당 기능에 적합한 평가방식으로 세분화해,
유형과 기능에 따른 공정한 성과 보상이 이뤄질 수 있도록 한다. 또한, 인력투입 등 구조지표를 축소하고, 환자 건강개선, 효율‧효과적 진료 등 결과 지표를 확대한다.
아울러 유사‧중복 평가체계를 통합‧정비하고 가칭'평가통합포털'을 구축해 자료 제출을 최소화하고 의료기관의 행정부담을 대폭 완화한다.
평가체계 개편을 위한 기반도 확립해 나간다. ▲중증도를 고려한 환자 건강성과 개선 정도 ▲효율적·효과적 진료 등 결과 중심의 평가가 가능한 데이터 기반을 마련한다.
또한, 같은 수술‧시술이라도 환자 나이, 복합상병 등 상태를 반영해 중증도를 분석할 수 있도록 분류체계를 재설계해 현장 수용성을 높여나갈 계획이다.
◆ 두 번째 구조 개혁 - 비급여 적정 관리 및 실손보험 개혁
치료 필수적 비급여 급여화
과잉우려 비급여 별도 관리
비급여 안전성·유효성 재평가
비급여 가격 투명성 제고
가칭 '비급여 관리법' 제정
수술이나 처치에 널리 활용되는 꼭 필요한 치료적 비급여는 건강보험 급여 전환을 적극 추진한다. 특히, 중증·필수의료 분야를 중심으로 행위·치료재료·약제 등 급여 전환이 필요한 항목을 지속 발굴한다. 특히, 중증·응급·희귀 환자 치료에 필수적이고 대체 곤란한 혁신성 높은 신의료기술 등은 비용효과성을 폭넓게 인정해 신속하게 급여로 전환해나간다.
그간 비급여는 급여와 달리 시장 자율영역으로 보아 의료기관이 비급여 가격을 고지하고, 일부 비급여의 가격, 진료내역 등을 보고하도록 하는 등 간접적인 관리를 시행해왔다. 다만, 비급여 시장이 과도하게 팽창하면서 필수의료를 약화시킨다는 지적에 따라, 의료계 등 참여를 통해 의료체계를 왜곡시키고 환자 안전에 문제를 일으킬 수 있는 일부 과잉 우려 큰 비급여에 대해 별도 관리체계를 신설한다.
이를 위해 선별급여제도 내 '관리급여'를 신설해 가격과 진료기준을 설정하고 일반적 급여와 달리 95%의 본인부담률을 적용한다. 합리적 가격과 진료기준을 설정함에 따라 환자들이 관리급여 항목을 의학적 안전성‧효과성을 담보할 수 있는 수준에서 적정 가격으로 이용할 수 있을 것으로 기대된다.
관리급여 대상 선정방식은 다음과 같다. 의료계와 수요자, 전문가 등이 참여하는 의사결정체계를 통해 진료비‧진료량 및 그 증가율, 가격편차 등이 크거나 환자안전 우려 등 사회적 이슈가 되는 비급여 항목을 선별하고, 이후 치료 필수성·대체가능성, 오남용가능성 등을 종합적으로 고려해 제한적으로 관리급여 대상을 선정하고 관리급여 항목별 가격‧진료기준 등을 최종 확정한다. 이후 일정 기간(예: 5년)이 지나면 관리급여 항목별 평가를 통해 관리급여 지속 여부를 결정한다.
사용 중인 비급여 중 안전성에 우려가 있거나 임상적 유효성 등이 변경된 것으로 판단되는 항목을 재평가할 수 있는 근거를 마련한다. 특히, 신의료기술 평가 도입 이전부터 사용돼 오던 비급여 항목에 대해서도 재평가를 통해 사용 목적, 대상, 방법 등 사용범위를 명확하게 제시한다. 이에 따라 의료공급자나 이용자는 비급여가 사용범위를 벗어나지 않는지 확인할 수 있게 된다. 또한 재평가 결과 안전성·유효성이 부족한 비급여가 신의료기술 목록에서 삭제되는 경우 비급여 목록에서 삭제하는 등 퇴출 기전을 마련한다.
이와 더불어, 현재 미용성형이나 라섹 등 신체 필수 기능개선 목적이 아닌 경우 실시·사용되는 행위·약제·치료재료는 비급여 대상인 점을 참고해, 미용·성형목적 비급여를 하면서 실손보험 청구를 위해 불필요하게 급여를 병행하는 경우 등에 한해 급여 제한을 확대한다. 다만, 의학적 필요성이 있어 통상적으로 이뤄지는 급여-비급여 병행진료는 현행처럼 급여를 인정해 불합리한 환자 부담이 발생하지 않도록 한다.
그간 비급여는 표준화된 코드나 명칭이 없거나 표준코드‧명칭을 사용하지 않아 환자가 '진료비 세부 산정 내역서' 등을 통해 비급여 상세 내역을 확인하기 어려웠다. 또한 환자들은 자신이 받게 되는 비급여 의료서비스에 대한 충분한 정보가 없어 진료 결정 등에 어려움을 느끼는 경우도 많았다.
이러한 문제를 해결하기 위해 의료현장의 의견을 수렴해 영양주사와 같이 표준화된 코드‧명칭이 없는 선택비급여의 명칭‧코드를 표준화하고, 비급여 보고나 진료비 세부산정내역 발급 시 표준코드·명칭 사용을 의무화한다. 또한 가칭'비급여 통합 포털'을 구축해 비급여 항목별 가격뿐만 아니라 총진료비, 안전성‧유효성 평가 결과 등 의료 質 정보를 한 곳에서 쉽게 볼 수 있게 된다.
특히, 과잉 우려 큰 비급여에 대해서는 항목별 가격, 사유, 대체 항목 여부 등을 사전에 설명하고 동의서를 받도록 하는 등 환자 선택권을 강화한다.
이와 함께 비급여 보고 및 진료비 실태조사 등 비급여 자료 수집을 확대하고 신의료기술 평가를 통과해 시장에 신규 진입한 비급여를 등록‧관리해 비급여 사용 현황에 대한 모니터링을 강화해나간다.
현재 비급여는 '의료법'과 '국민건강보험법'에 관련 법 규정이 산재돼 있다. 앞으로는 '국민건강보험법'에 별도 장(章)을 신설하거나 가칭'비급여 관리에 관한 법률'을 제정하는 등 비급여 적정 관리를 위한 통합적‧체계적 법체계 정비를 추진한다. 또한 비급여 진료비를 포함한 진료비 전체를 고려한 환산지수 산출방식 개편을 검토한다.
적정 보장 위한 실손보험 상품 구조 개편
실손보험 상품 관리·운영체계 개선
국민 대다수가 실손보험 가입자(피보험자수 약 4천만 명)인 상황에서 실손보험 보장으로 의료서비스에 대한 비용 의식이 약화돼 적정 본인부담을 기반으로 한 의료 이용 관리가 어려워졌다는 지적이 있었다. 또한 의료비 통제 기전이 부족한 실손보험 구조로 실손보험료가 지속 인상돼 보험가입자의 보험료 부담이 가중된다는 지적도 있다.
정부는 전 국민에 대한 보편적 의료보장을 실시하는 건강보험의 취지를 존중하며 건강보험을 보완하는 역할을 충실히 수행할 수 있도록 실손보험 상품구조를 개편한다.
우선, 중증도에 적합한 의료기관 이용을 유도한다는 건강보험 본인부담 제도 취지를 고려해 급여 본인부담분에 대해 실손보험의 자기부담률을 합리화한다. 입원의 경우, 중증이 많아 의료비 부담은 크고 남용 우려는 낮으므로 기존 4세대 실손보험과 동일하게 급여 본인부담금에 대해 20%의 자기부담률을 유지하나, 외래의 경우, 급여 본인부담의 실손보험 자기부담률을 건강보험의 본인부담률과 연동해 본인부담 기능이 정상 작동할 수 있도록 개선한다. 예를 들어, 비응급 환자의 권역 응급의료센터 응급실 외래 이용 시 건강보험 본인부담률은 90%로 설정돼 있으나, 실손보험 보장(4세대 기준)으로 18%만 본인 부담하면 되게 돼 적합의료기관 이용 유도 취지가 무력화됐다. 그러나, 이번 개혁으로 5세대 실손보험 가입자의 경우 81% 수준의 자기부담률을 적용받게 돼 적합의료기관 이용 유인이 강화된다.
또한, 기존 4세대 실손보험은 단일한 비급여 보장 특약만을 제공했으나, 이번 개혁을 통해 비급여에 대해 중증/비중증 특약을 구분해 가입자가 비급여 보장 여부뿐만 아니라 비급여 보장범위를 선택할 수 있게 된다. 앞으로는 중증/비중증 비급여 특약 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정돼 보험가입자는 보험료 수준, 건강상태, 의료이용 성향 등에 따라 비급여 중증/비중증 특약 가입여부를 선택하고 보험료 부담을 경감할 수 있을 것으로 기대된다.
중증 비급여 특약의 경우, 건강보험 산정특례 질환 대상자 등 중증환자의 해당 질환 치료에 대해서는 현행 보장수준을 유지하면서 과도한 본인부담 발생 시 보험가입자에게 초과분을 추가 보상하는 연간 자기부담금 한도(상급종합병원‧종합병원 입원에 한정)를 신설해 가입자 보호를 강화한다.
비중증 비급여 특약의 경우, 과도한 보상으로 실손보험이 의료체계를 왜곡하거나 보험가입자에게 과도한 보험료 부담이 발생하지 않도록 자기부담률(현 30%) 상향, 보장한도 축소 등 보장을 합리화한다.
이를 통해 일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 보험가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 30~50% 내외로 인하될 것으로 기대된다.
실손보험 상품의 경우, 일정 주기마다 당시 판매 중인 상품으로 계약을 전환하고 기존 계약을 해지하는 재가입 주기(예: 2~3세대 15년, 4세대 5년)를 두어 건강보험정책 등 의료환경 변화에 적절히 대응하고 있다. 다만, 상품의 재가입 주기가 없어 지속적인 금융당국의 실손보험 상품 개선에도 보장 합리화 적용이 어렵고, 보험료 부담이 계속 늘어날 구세대(1~2세대, '13년도 이전) 실손 가입자에 대해서는 희망하는 가입자에 한해 적정 금액을 전제로 한 계약 재매입을 추진한다. 이때, 충분한 설명과 상담, 상당한 숙려기간 부여, 철회권‧취소권 보장 등을 검토해 소비자의 권익 침해 우려를 최소화한다. 이를 통해 보험 가입자는 향후 예측되는 보험료 부담과 재매입 조건을 비교해 현재 판매 중인 상품으로 계약을 전환할 수 있게 된다.
'금융소비자 보호에 관한 법률'제33조에 따라 금융감독원은 금융분쟁조정위원회를 두어 금융소비자 등 사이에 발생하는 분쟁조정에 관한 사항을 심의·의결하고 있다.
앞으로 실손보험금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대해서는 금융감독원이 의료계, 소비자단체, 전문가 등과의 협의를 통해 실손보험의 보장 대상이 되는 치료목적 비급여 시행기준 등 분쟁조정기준을 구체적으로 마련함으로써 보험금 지급 관련 예측 가능성이 높아질 것으로 기대된다.
또한 보험가입자의 비급여 이용량을 바탕으로 한 보험료 할인‧할증제를 지속 적용한다. 기존 4세대 실손보험은 보험료 갱신 전 1년간의 비급여 이용량에 따라 비급여 특약 보험료를 할증하고 비급여를 이용하지 않은 경우 할증금액을 활용해 보험료를 할인하고 있다. 이를 통해 가입자 간 보험료 부담의 형평성이 제고될 것으로 기대된다. 다만, 중증 비급여는 기존 4세대와 같이 할인·할증제가 적용되지 않는다.
현재 보험업법 등 관련규정에 따라 생명보험사 및 손해보험사들은 보험사 전체 경영실적과 직전 3년간 4세대 실손보험료 인상률 및 2~4세대 실손보험의 손해율을 공시하고 있으며, 소비자 편의를 위해 상품 유형‧성별‧연령‧보험사별 4세대 보험료를 비교 서비스도 제공하고 있다.
앞으로 보험가입자의 알권리를 두텁게 보장하고 실손보험 운영의 투명성을 강화하기 위해 보험사 전체의 경영실적 뿐만 아니라 실손보험사별 보험료수익, 보험손익, 사업비율, 손해율(위험‧경과‧합산) 등을 세대별로 공시한다. 또한 소비자 편의를 위해 4세대뿐만 아니라 전체(1~4세대) 세대별 연령·성별·보험사별 보험료도 공시한다.
이를 통해 보험가입자는 본인의 실손보험 보험료가 타 보험사나 다른 세대와 비교할 때 높은 편인지, 연령에 따른 보험료 부담이 어떻게 달라지는지 등을 확인할 수 있을 것으로 기대된다.
이와 더불어 소비자가 부담해야 하는 비급여 진료비용 등을 오인하지 않도록 실손보험 적용 가능 여부 등에 대한 의료기관 광고 금지 규정을 구체화한다. 현재도 '의료법'제56조는 소비자를 속이거나 잘못 알게 할 우려가 있는 방법으로 비급여 진료비용을 할인하거나 면제하는 내용의 광고를 금지하고 있다. 그런데 일부 의료기관에서"실손보험 가능" 등의 문구를 활용해 의료광고를 실시하는 경우, 보험가입자의 가입조건에 따라 실손보험 적용 여부 등이 달라질 수 있고, 환자 입장에서는 특정 의료행위가 조건 없이 본인부담금이 무료인 것으로 오인할 수 있는 점, 해당 의료기관에서만 실손보험 적용이 가능한 것으로 비춰지는 점 등을 고려해 관련 내용을 하위법령을 통해 구체적으로 규율한다.
◆ 세 번째 구조 개혁 - 모두가 신뢰하는 의료사고안전망
의료사고 예방 체계 의료분쟁조정 근거化
설명 중 '유감' 표현 불이익 차단 제도화
'환자 대변인' 신설, '국민 옴부즈만' 설치
그동안 의료사고 발생을 막기 위한 의료기관별 사고 예방 유인체계가 미흡하고 의료진과 의료기관은 사고 초기 민‧형사상 법적 부담으로 사고 발생 후 환자와 가족에 대한 상세한 설명 등에 소극적인 경향이 있었다.
이로 인해, 환자와 의료진 간 불신과 갈등 악화로 민‧형사상 소송이 빈발하고 환자-의료진 모두 장기간 소송으로 인한 어려움을 겪어 왔다.
이를 해결하기 위해 미국, 캐나다, 호주 등 주요국에서는 의료사고 소통 지침 등을 개발해 의료사고 발생 시 환자와 의료진 간 소통을 활성화하고 사고 예방을 위한 유인체계를 강화하고 있다.
이러한 해외사례를 참고해 의료사고 예방 체계 및 활동 등을 배상책임 보험료 산정 및 의료분쟁조정 판단 근거로 활용해 적극적인 사고 예방 활동을 유인하고자 한다.
아울러, 사고 초기 환자-의료진 간 신뢰 형성과 갈등 증폭을 막기 위해 의료사고 설명 및 소통 활동을 법제화하고 설명 과정에서 발생할 수 있는 유감 표현 등이 수사나 재판 과정에서 불리하게 작용하지 않도록 제도화할 방침이다.
이와 함께, 사고로 인한 환자와 의료진의 트라우마 회복을 지원하기 위한 심리 상담 및 지원, 소통 관련 교육 등에도 국가가 적극 지원하고자 한다.
2012년 의료분쟁 조정제도가 도입된 이후 환자, 의료계 모두 의료사고 감정과 조정‧중재 절차의 객관성과 공정성 강화가 필요하다는 지적이 있었다.
이에, 의료분쟁 조정절차를 조력하는 '환자 대변인'을 신설하고 사회 각계가 참여해 의료사고의 실체를 다양한 관점에서 규명하는 컨퍼런스 감정 체계를 강화한다.
아울러, 의료인 복수·교차 감정을 도입하고 감정위원 풀을 대폭 확대(300→1,000명)해 의료감정의 전문성을 강화하는 동시에 '국민 옴부즈만'등을 설치해 분쟁조정체계의 투명성과 공정성을 강화할 방침이다.
모든 의료기관 의료사고 책임보험 의무화
필수진료과 보험료 국가 지원, 특별배상 도입
그동안 민간보험 및 공제회 중심의 의료사고 배상체계는 전문적 위험평가체계 및 고액 배상 보장 부족으로 고위험 필수의료 분야 보호에 한계이 있다는 지적이 있었다.
특히, 고액 배상 발생 시 필수의료 종사자에게 구상권이 청구되는 등 의료사고 부담이 개인에게 전가되고 의료기관별 체계적 위험평가 없이 획일적 보험료 산정으로 보험 가입 유인이 낮은 문제도 발생했다.
이에, 모든 의료기관 개설자 대상 책임보험 가입 의무화를 통해 고액 배상에서 필수의료진을 충분히 보호하고 규모의 경제를 통한 재원 확보, 국가의 공적 지원‧관리가 가능한 배상체계로 발전시킨다.
특히, ▲적정 보험료 설정 ▲필수의료 특별배상(5억 원 이상) ▲소액 사건 신속배상 ▲분쟁조정制 통한 지급 보장 등을 통해 합리적 보험료 부담과 함께 의료사고 피해자에 대한 신속하고 충분한 배상체계로 혁신한다.
특히, 의료기관별 합리적 보험료율 산정체계를 구축해 저위험-고위험 진료과 간 보험료율 격차를 평준화하고 중증·응급 등 고위험 필수진료는 고액 배상도 보장하는 특별배상 기능을 부여할 방침이다. 그리고 사망 등 중대 사건은 분쟁조정절차를 통한 조정액 지급도 의무화할 계획이다.
한편, 분쟁의 조기 종식과 분쟁 비용 절감을 위한 의료사고 예방·소통 지원 및 긴급 치료지원 등 정책기능도 책임보험에 부과할 예정이다.
필수진료과 보험(공제)료 부담을 완화하기 위해 올해부터 국가가 보험료를 지원하고, 향후 필수의료 특별배상 신속 도입 등도 추진할 계획이다.
한편, 최대 3억 원까지 국가 지원하는 불가항력 사고 보상에 대해서도 대상 확대를 검토할 방침이다.
또한, 현재 불가항력 분만 사고 보상 심의 기능만을 담당하던 '의료사고보상심의위원회'를 확대 개편해 책임보험 상품 및 국가재정 지원 등을 종합적으로 심의할 예정이다. 한편, 배상보험을 전문적으로 심사하고 평가하기 위한 전문기관 신설 또는 지정도 추진할 계획이다.
이를 통해, 환경오염배상책임보험 등과 같이 의료사고 배상보험의 정책적 기능을 담보하고 배상금 지급 등 배상체계의 책임성도 강화할 예정이다.
가칭 '의료사고심의위원회' 신설
중대 과실 의료 중심 기소체계로 전환
의료사고 발생 시, 잦은 소환조사와 수사‧재판의 장기화은 필수의료 종사자에게 큰 부담을 가져왔다. 특히, 불명확한 형사책임 규정 등에 따른 형사처벌 위험은 중증‧응급 등 고위험 필수진료를 기피하고 방어 진료를 유발하는 문제를 발생시켰다.
이러한 문제를 해결하기 위해 의료계, 수요자, 법조계 등이 참여하는 가칭 '의료사고심의위원회'를 신설해 사실조사 및 의학적 감정에 기반해 수사와 기소의 근거를 제공하고자 한다.
특히 심의위는 신속한 수사를 위해 최대 150일 이내에 필수의료 및 중대 과실 여부 등을 심의할 예정이며, 심의 기간 중 소환조사를 자제하는 것을 법제화할 방침이다.
심의위는 의료계, 수요자, 법조계 등 추천 전문가와 정부, 공공기관 등 총 20명 내외로 구성될 예정이며, 내과계, 외과계, 복합질환계 등 유형별 전문위원회를 구성‧운영할 방침이다.
특히, 전문적인 의료사고 심의를 위해 수사 과정 및 의료분쟁조정절차에서 확보된 사실관계 및 의학적 감정 등을 충분히 활용해 의학적 근거 기반의 사고 심의를 진행할 계획이다.
한편, 심의위의 전문성을 보좌하기 위해 관련 부처 공무원이 참여하고 별도 지원체계 마련도 병행할 계획이다.
심의위는 중대 과실로 인한 의료사고는 수사 기소 권고하되, 중대하지 않은 과실은 기소 자제를 권고해 수사‧기소 결정의 근거를 제공하는 동시에 불필요한 수사 등을 줄여나갈 예정이다.
예측 불가능성이 높고 회피 가능성이 낮은 의료행위의 특수성을 고려해. 사고 결과가 아닌 원인 행위의 책임 정도에 따르는 '의료사고 특화 사법체계'를 구축한다. 다만, '의료사고 특화 사법체계'는 피해에 대한 충분한 실체 규명과 보상 여건을 전제로 적용할 방침이다.
우선, 환자-의료진 간 조정성립 및 합의에 따른 반의사불벌을 폭넓게 인정한다. 현재 경상해에만 적용하는 반의사불벌 범위를 중상해까지 확대하고 사망사고는 중대성을 고려해 필수의료에 한정해 적용하는 방안을 검토할 예정이다.
다만, 사망사고 등 쟁점이 있는 사항에 대해서는 향후 국회 입법 과정에서 사회적 합의를 통해 결정한다는 방침이다.
둘째, 국민건강 보호 등 고위험 수반 필수의료는 공익성을 고려해 강화된 사법보호를 적용하고자 한다. 심의위를 통해 중대 과실 중심으로 수사‧기소하되 단순 과실은 분쟁조정을 통해 신속하고 충분히 배상하도록 할 방침이다.
다만, 필수의료와 중대 과실 유형‧기준은 법령에 규정하되, 복합질환 등은 전문적 판단이 필요한 영역이므로 개별‧구체적 판단은 가칭'의료사고심의위원회'에서 심의할 예정이다.
셋째, 중증·응급 등 필수의료에 한해 단순 과실로 사망한 사고에 대해서는 사고 당시 긴급성과 구명 활동 등을 고려해 형 감경/면제 등을 적용하고자 한다.
의료사고 안전망 구축 방안의 주요 내용 중 ▲의료사고 예방‧소통 활성화 ▲분쟁조정제도 혁신 ▲의료사고 공적 배상체계 강화 ▲'의료사고 특화 사법체계' 구축 등 주요한 의료사고 안전망 주요 과제는'의료분쟁조정법' 개정을 통해 제도화할 예정이다.
노연홍 특위 위원장은 "의료개혁은 지역‧필수의료 강화라는 시대적 과제를 해결하기 위해 무엇보다 시급한 구조 개혁"이라고 언급하면서 "지역병원의 획기적 역량 강화, 의료체계 왜곡을 막는 비급여 적정 관리 및 실손보험 개선, 의료사고 안전망 강화 등 2차 실행방안이 현장을 변화시킬 수 있도록 과감하고 신속하게 추진해야 한다"고 강조했다.
조규홍 보건복지부 장관은 "지역 2차 병원 역량 강화, 의료사고안전망 구축은 의료계도 시급한 과제로 공감하고 있으며, 비급여‧실손보험 대책에 대해 개원가 중심으로 일부 우려는 있지만 실행 과정에서 의료계 의견을 수렴하며 수용성과 실효성을 높일 계획"이라면서 "의료개혁의 과감하고 신속한 이행을 통해 미래 의료 주역인 의대생, 전공의 등이 활약할 더 나은 미래 의료로 나아갈 수 있을 것"이라고 강조했다.
카카오채널추가
![[현장] '2024 세계 바이오 서밋' 인천서 개막](/upload/editor/20241111141025_22E07.jpg)
![[포토] 박민수 2차관, 제주도 방문…상급종병 지정 현장점검](/upload/editor/20241108102827_ACFD7.jpg)
독자의견
작성자 비밀번호
0/200