돋보기 심사에도 PCI 진료행태 개선되지 않아

심평원 돋보기 심사로 의료비 1,134억 절감
2014년 대비 2015년 20.3% 더 절감..사전절감액>심사조정액

서민지 기자 (mjseo@medipana.com)2016-03-11 11:44

[메디파나뉴스 = 서민지 기자] 지난해 건강보험심사평가원의 18개 항목에 대한 사전 심사로 1,134억원의 의료비가 절감됐다. 하지만 돋보기 심사에도 불구하고 PCI의 진료행태는 나아지지 않았다.
 
건강보험심사평가원(원장 손명세)은 2015년도 선별집중심사를 통해 이 같은 효과를 거뒀고, 17개 항목에 대한 진료행태가 개선됐다고 11일 밝혔다.
 
선별집중심사는 지난 2007년부터 시행됐으며, 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈가 되는 항목 등 진료행태 개선이 필요한 항목을 선정하고, 이를 각 요양기관에 예고해 스스로 진료행태를 개선할 수 있도록 유도하는 사전 예방적 제도다.
 
지난해 심평원은 진료비 증가가 우려되는 양전자단층촬영(PET), 중재적 방사선 시술 8개 ▲사회적 이슈인 갑상선 수술, 향정신성의약품 장기처방 등 5개 ▲심사상 문제가 되는 항목인 내시경하 부비동 근본수술(복잡) 등 5개 항목 등 총 18개 항목을 집중적으로 심사[표]했다.
 

선별집중심사 항목 청구건수는 319만건, 청구 금액은 1조7,651억원으로, 전년대비 청구건수는 약 6.7% 증가했고, 청구금액은 14.6% 증가했다. 이는 항목 확대 뿐만 아니라 진료비용의 증가가 높은 항목이 반영된 데 따른 증가분이다.
 
지난해 18개 항목에 대한 선별집중심사 결과, 17개 항목이 적정진료 목표 수준을 달성했으며, 대상기관 중 68.4%의 기관이 진료행태가 개선됐다.
 
그 결과 절감된 의료비는 1,134억원에 달하며, 이중 737억원은 적정진료에 따른 청구량 감소로 인한 '사전예방금액'으로, 심사조정액(397억)보다 의료기관이 스스로 절감한 국민의료비가 더 큰 것으로 나타났다.
 

진료행태 개선율이 가장 높은 항목은 양전자단층촬영(PET)으로, 135개 중 133개 기관의 청구건수 증감률이 연평균 대비 감소해 98.5%의 진료행태 개선을 보였다.
 
심평원 측은 "이는 보건복지부 고시 개정(제2014-174호, 제2014-211호) 및 집중관리로 인한 효과 때문인 것으로 보인다"고 설명했다.
 
이외에도 뇌 MRI, 내시경하 부비동 근본수술, 전문재활치료료 등의 진료행태가 크게 개선된 것으로 나타났다.
 
다만, '경피적관상동맥중재술(PCI)'분야는 적정진료 목표 수준을 달성하지 못했으며, 적정진료 유도 노력에도 불구하고 시술건율(시술건수/상병청구건수*100)이 2014년 15.1%에서 2015년 15.5%로 0.4%p 증가했다.
 
심평원 박명숙 심사1실장은 "해당 항목의 시술건수는 3.9%가 감소했음에도, 시술을 시행할 수 있는 상병(I20~I25)의 청구 건수가 더 큰 폭(6.0%)으로 감소했다"면서 "이에 대한 단계별 모니터링을 지속적으로 해나가겠다"고 밝혔다.
 
박 실장은 이어 "올해 10년차에 접어 든 선별집중심사는 앞으로도 국민건강에 영향이 큰 진료항목 등을 대상항목으로 선정해 의료의 질과 비용의 적정성을 지속적으로 관리할 것"이라며, "요양기관에서도 진료행태 개선을 위해 계속 노력해주길 바란다"고 당부했다.
 
한편 올해 선별집중심사는 지난 2015년 대상항목 중 전문재활치료, 내시경하부비동근본수술(복잡), 신 항응고제(NOAC) 등을 제외한 15개 항목과 견봉성형술 및 회전근개파열복원술(복잡), 항진균제, 황반변성치료제(항VEGF제제), TNF-α inhibitor 제제 등 신규 항목 4개를 더해 총 19개 항목을 대상으로 확대 실시[표]한다.

 

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